新年伊始，医疗反腐的声浪快速掀起。
1月1日，中央纪委国家监委网站发布文章《纵深推进新征程纪检监察工作高质量发展|坚决打赢反腐败斗争攻坚战持久战》。在“突出重点领域”中表示，加大对国企、金融、医疗、粮食购销、乡村振兴、烟草、体育和统计造假等领域案件查处的力度。
1月8日，二十届中央纪委三次全会指出，深化整治金融、国企、能源、医药和基建工程等权力集中、资金密集、资源富集领域的腐败，清理风险隐患。这将医药反腐提升到了前所未有的高度。
期间，还有两名省级医保局原一把手陆续落马。而月初在央视播出的专题片《持续发力纵深推进》，号称“年度反腐大剧”，曝光腐败案例令人触目惊心。仅从专题片名也能感受到，国家纵深推进反腐斗争的强烈信号。
在即将到来的3月份，新的刑法修正案将正式施行。一个关键点在于，受贿、行贿，一起查。
长期以来，医疗反腐的一大特点是，以惩罚受贿方为主，行贿方只要坦白、配合，就可免予起诉。而新的刑法修正案，增加了对行贿罪从重处罚的7种情形，在食品药品、社会保障、医疗等领域，行贿被列入加重处罚的情形之一。
这些消息汇集在一起，无异于一记轰鸣的警钟。始于2023年暴风骤雨般的医疗反腐还将继续。而此前，《经济观察报》报道称，此轮集中整治整改过后，将会出台一批制度文件或修改相关法律法规。这意味着，今后医疗反腐将更加系统、制度、长期。
不可否认，这种强度的反腐会对药企销售造成影响，市场也由此风声鹤唳，但参考海外国家的反腐斗争，几十年前面临的医疗沉疴并不比国内强多少。典型如，美国的阿片危机、德国的器械丑闻等。
而无论是美国、德国还是与我们相邻的日本，也正是通过几十年的长期反腐斗争，通过不断完善相关制度，才获得了长远的发展。
今天，我们再去回顾这些海外医疗反腐往事，或许能把握更宏大的产业逻辑，以此探究中国医疗反腐的明天将会走向何方。
/ 01 / 海外反腐往事
事关民生大事，医疗领域向来是反腐的重点之一。医疗腐败更是一个全球问题，任何国家都不敢宣称完全没有医疗腐败问题，就像没有哪个国家敢宣称完全没有腐败一样。
1）美国阳光法案
作为全球最大医疗保健市场，美国也不例外。药品设备带金销售、产品虚假营销乃至欺诈、隐瞒产品的严重缺陷等丑闻层出不穷，在强大的舆论推动下，美国医疗相关法规与制度“补丁”式诞生。
最具代表性的是普渡制药及其药品奥施康定造成的阿片危机，催生的阳光法案。
普渡制药通过腐蚀美国医疗内部甚至政界，奥施康定在1995年上市后，2000年销售额便超过了10亿美元，速度之快令人咋舌。但这也导致了阿片药物滥用、成瘾的危机。
这背后，药企的虚假营销、监管机构的缺位、医生的失职，均直指医药腐败问题。比如“政商旋转门”，当年FDA负责审批奥施康定的主管柯蒂斯·莱特，第二年就离职了，到一家小药企工作一年，然后就跳槽到普渡，年薪是37.9万美元。
阿片危机事件直接推动了《医疗支付公开法案》的实施。这一法案也被称作阳光法案，要求制药和医疗设备公司公开他们向医生和医疗教学医院提供的所有价值超过10美元的支付和礼品。同时公众可以通过Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）管理的公开数据库访问这些信息。
实际上，美国医疗回扣最早出现在20世纪初，到了70年代，医疗回扣之风愈演愈烈，还催生了过度检查和治疗。在此基础上，由美国众议院议员皮特斯塔克撰写并于1989年通过了《斯塔克法案》，禁止医生向病人推荐与自己和家人有经济关系的机构。在此之前，美国国会也于1972年通过了《反回扣法案》，将收受医药和医疗器械公司回扣的行为定为犯罪行为。
当然，执行不力的法规不过是一纸空文。而美国比较独特的地方是“吹哨人”保护。即《虚假索赔法》，该法律鼓励内部人士向联邦政府举报公司和机构欺骗政府的行为，并可以从赔偿金额中获取一定比例作为奖励。
最轰动的事件发生在2009年，辉瑞同意支付24亿美元以解决与美国政府关于非法推广药物的指控。辉瑞六名前员工，代表美国政府提起了诉讼，并最终从和解金额中分得了数千万美元的奖励。
2）日本医药分离
不同于美国，日本预防医疗系统腐败手段主要是集采和“医药分离”制度。
二战后，日本投入了巨额财政建立起全民医疗保险制度。从80年代开始，日本老龄化问题日渐严重，劳动力不足加上养老资金过大，使得日本政府无法支付高额的医药支出。同时日本药企是走仿制药路线，叠加本土政策的保护机制，使得日本医药迅速发展。
但在这一过程中，出现了医疗体系臃肿不堪，分销商层层加码以及医生处方回扣现象，形成“以药养医”的局面，导致大量医疗费用的浪费。
日本政府别无选择，只能被迫打破原有格局，通过全面控制药品价格的方式，来降低医保负担。1988年，日本政府启动对于药物的全面集采，涉及13000多种药物，每两年（2021年后改为每年）进行一次对医保目录品种的价格调整，次均降幅超过6%。日本对药品价格的调控一直延续至今。
集采有效地控制了药品价格，日本医药支出在GDP的占比在2005年的时候仍旧保持在5.5%左右，低于全球平均水平。当然，集采也让日本药企严重受伤。
而不同于集采带来的医药支出增速持续下降，医药分离制度的执行和最终效果还有待观察。
医药分离意味着将开具药物处方和配药的工作相隔，医生只负责看病与开药方。1991年，日本的医药分离率仅12.8%；2007年，医药分离率才刚过半，目前达到70%以上。
这是日本在通过高薪养医、实施医生与药师的相互制约与监督等做法的基础上得来的。本质是对利益格局进行调整。
当然，在药企端，日本不断加强对药企的监管力度。比如，为了限制药代带金销售等乱象，80年代提出MR（医药代表）资格制度，90年代末正式施行MR认定制度，希望以资格考试等形式，规范药代的销售行为。
2011年，日本还效仿美国的阳光法案，要求药企必须及时、如实公布向所有医学研究和医疗机构提供捐款或研究费用的情况，向医生提供10美元以上的金钱、有价证券或物品，必须报告并公布。
3）德国制度补丁
德国的医疗系统非常注重通过制度建设来防止腐败。
为此，他们建立了严格的监管机构，比如医疗监察局和医疗救助基金，对医疗机构和医生的行为进行监督和管理。此外，德国也采取公立医院等制度安排，减少私人经济利益对医疗服务的影响，采用循序渐进的方式最终在全国应用DRGs（按疾病诊断相关分组付费）支付系统，2003年对住院费用引入DRGs支付系统，直到2009年才在全国铺开。
从德国DRG监管经验看，DRG支付方式改革的顺利推进，必须构建与之相匹配的医保监管体系。
也就是说，德国希望通过建立公开透明的医疗体系，提高医务人员的职业道德和行为准则。而德国在医疗反腐的数十年间，几乎每隔几年就有相关法律法规出台。
这种制度改革本质仍是缘于腐败的“倒逼”。
1994年心脏瓣膜销售回扣丑闻，当时引起了德国社会的极度震撼，德国开始重视医疗行业腐败问题。1997年，德国通过的《反腐败法》增设了业务交往中的贿赂罪，强化了刑事制裁。
2016年，德国被曝光法兰克福、波茨坦等地发现数千张“空头药方”，涉嫌诈骗金额累计达1600万欧元。
而德国医疗系统内存在的问题远不止“空头药方”这么简单。《星期日世界报》援引预测数据称，德国仅药物方面的欺诈腐败行为造成的经济损失，每年就可达6.8亿至27.2亿欧元。2015年德国公立医疗保险公司总支出为350亿欧元，这一损失竟占到总支出的2%至8%。
为了加大对药品行业从业人员腐败行为的法律约束，对所有医疗行业人员腐败行为的打击力度，德国修改了相关法案，规定医疗、药品行业相关人员受贿，除被处以罚金外，将可能面临有期徒刑。
德国的医疗反腐持续数十年，不断对制度进行打补丁式修订，本质是对医疗机构与供应商之间的“利益”定义进行不断地修正，既与时俱进，进而打击一些隐匿的医疗腐败手段，同时也防止过度的法律干预，扼杀合法的科研和经济动力。
/ 02 / 一些共识
经过这么多年的反腐斗争，出台这么多的反腐相关法规制度，也不意味着海外消除了腐败。尤其是对于利益纵横交错、牵涉甚广的医药健康产业。
比如美国，尽管有阳光法案，不正当的利益往来仍在活跃。CMS官网显示，2022年，美国药企和医生、教学医院、医学会等经济往来超过120亿美元，支付给执业医生的一般费用共计24.8亿美元。这些金额背后，对应着1400余万条记录。
向国会提交的《2022财年公开支付报告》中，CMS披露已给8家公司发函要求其遵守规定。还有外媒重点介绍了诺和诺德超45.7万笔餐饮支出，这其中的193笔支出都归于一人。
对此，耶鲁大学医学教授约瑟夫罗斯评价道：“当医生与（公司）代表外出就餐的次数超过他们在家就餐的次数时，这就表明这种做法是过分的。”
日本、德国的医疗反腐也远未到终局。2021年初，三重大学医院前教授龟井正孝因受贿罪被逮捕，原因是涉嫌收受小野制药资金200万日元（约12万元），并指示自己所在科室积极使用小野制药的抗心律失常药物Onoact。
但不可否认，海外长期的反腐斗争，很大程度上规范了行业，促进了产业的健康发展。因此，一些共识应当得到重视。
从过程看，医疗反腐并非一蹴而就，而是在较长时期政策和机制的不断完善和纠偏，医疗机构与生产商必要且合理的依存关系得以加强，合法的科研项目和合理的利益得以被认可。
看起来，美国的阳光法案是一个比较有效的规范方案，也被日本、法国、意大利等国家争相效仿。一方面，它较大程度上遏制了企业和医生之间可能存在的腐败；与此同时，药企与医务人员之间仍可以继续维持必要的交往而不必因为避嫌而切断交流。
从反腐手段看，医疗反腐可用的手段较多，但归根结底离不开完善的法律、法规体系。而无论国内国外，医保控费手段不同，目的均是减少不合理的医疗费用，支付系统更加透明、采购环节简便化，以进一步减少发生腐败的可能性。
与此同时，海外在医保控费和提升医护人员薪资水平上具有共性。比如，在提升医生薪酬上，德日美医院人员的薪酬是社会平均工资的两倍以上，而日本更是在医改过程中逐步上调医生诊疗费用。
某种程度上，医保控费与提升医院人员薪资水平相结合，是遏制医疗腐败较为有效的方式。
回到国内来说，如今谈起医疗反腐的更深层次，避不开的一个问题是，医务人员的阳光收入过低，培养成本和工作后的辛勤程度与收入不成比例。这也被看作是系统性腐败的根源所在。
说到底，反腐离不开重塑行业链条上所有从业者对利益分配的认识。
/ 03 / 未来走向
“猛药去疴”还存在另一面，短期内对于医药行业难免造成一定扰动。尤其是，当下国内医药行业正处于一个急剧转型、蜕变的关键期，如此声势浩大的反腐行动，令部分药企的业绩承压，处境愈发危险。这也是二级市场风声鹤唳的核心原因之一。
但需要指出的是，如今的种种政策导向，是要让药企转型升级回归到靠创新、质量、药效来争取市场的路上来。回归创新本源，这是整个行业必须要做的事情。
参考海外，中长期看，肃清行业不正之风，不仅有利于行业经营秩序改善，行业竞争趋于合理，同时还有利于减少非正常销售费用的支出，为新药研发等腾挪资金。
从日本等国家的药企发展经验来看，医疗反腐倒逼着药企加大研发投入。日本医保控费后，药品价格下降，药企营收滞涨，所带来的直接结果就是药企对于创新研发投入的不足，面对西方制药巨头的竞争，日本药企被打得毫无还手之力。
为了保住市场份额，日本药企开始大幅增加研发投入，如下图所示，90年代以来，日本药企研发投入大幅提升。
与此同时，日本药企开始加速海外布局，寻找更大的增量市场。2005年至2018年，安斯泰来自日本国内收入复合增速仅2.3%，武田制药则是负增长（-1.25%），对比之下，海外收入呈现高增长状态。同期，安斯泰来、住友制药、盐野义、田边三菱等药企海外业务增速分别为15.03%、27.49%、19.51%、18.62%，远高于日本境内业务增速。
创新与国际化挽救了日本药企。而这背后，离不开长期、系统的反腐、医疗制度改革以及制度执行监督体系。
回到国内来说，系统性制度同样是治本之策。
在反腐的同时，医疗制度改革也进入深水区。医保控费、药占比、一致性评价、药代备案制、两票制、带量采购等医改政策相继落地。
为了监督权力，避免腐败，各地也在探索监督举报制度。去年8月1日，上海市场监管局等部门、海南省卫健委等部门，几乎同时发布了文件，公开举报电话，接受社会监督，举报内容包括带金销售、骗保、药企不合规等。在上海的举报奖励办法中，举报人最高可获得100万元的奖金。
可以说，医疗反腐与医疗改革制度既是并行推进，又是一脉相承。而这次“史上最强反腐”，正是为了应对行业新形势，同时也将给整个产业的“蝶变”加一个外力。
过去，高企的药价“养着”整个产业链。在这种发展模式之下，研发新药反而难以获取利润，这让药企失去创新动力，影响着国内医药产业的发展。
如今，形势正在发生改变。
2022年，国内医药生物上市公司研发费用突破千亿，医疗反腐后高增速有望持续；出海方面，尽管困难但越来越多药企正在尝试。当越来越多药企向国外药物研发高地发起仰攻，整个行业的发展，也将不可同日而语。
医疗反腐势在必行，医疗机构和医药器械企业也正在进入大合规时代。对于后者来说，单纯砸钱已经不能解决问题了，唯有重视创新，拿出过硬的产品，制定合适的营销、出海战略，才能让自己在下一程竞赛中，不被淘汰。
原文标题 : 海外医疗反腐启示录
