医药的“天堂”正在出现裂缝。
过去一年，美国药企与监管的关系愈发剑拔弩张。《The Inflation Reduction Act of 2022》的出台，加速了胰岛素等药物的降价。
该法案影响的不仅是胰岛素等药物，更包括诸多药企的未来。也正因此，辉瑞大手一挥，以430亿美金的价格收购了Seagen。
但监管并不满意。一方面，对于胰岛素等药物的降价程度不满，一方面又持续通过新的法案对药企施压。
4月11日，美国参议院健康、教育、劳工和养老金（HELP）委员会又通过四项新法案，旨在通过促进仿制药竞争和减少药房福利经理的“福利”等措施，来控制药品价格上涨的趋势。
这不仅预示着，新一轮风暴降至；更预示着，美国医药控费力度在持续加大。
/ 01 /对中间商“差价”动刀
为什么美国药价高昂？最核心的因素之一，是在自由定价法下形成了“制药商+批发商+PBMs”的联合阵营，它们垄断着药物流通，左右着药物价格。
具体来看，美国的药品流通环节上游是药企，中游是批发商，下游是药店。而PBM（药品福利管理）虽然不在流通环节中，但它却拥有审核医生处方、处方集的制定、药物价格的谈判等多项权力。根据EVERSANA数据，2017年，前三大PBM影响着全美73%的处方药销售。
PBM作为私人机构，盈利是主要目的。在拥有如此强大的权力后，PBM自然而然成了药企讨好的对象。药企为换取药品在处方集上的名额，会给PBM与保险公司一些好处，直接打折或回扣。
直接打折不难理解，就是降低药品的价格；回扣则是在购买药品后，PBM将收到药企的回扣，这笔钱由PBM和保险公司瓜分。
对此，美国监管也是心知肚明。在日前的会议上，议员就直接提出，药企在赚到100亿美元的时候，PBM也赚走了27亿美元。
毫无疑问，这会推高处方药的最终价格。于是，《the Pharmacy Benefit Manager Reform Act (S. 1339)》顺势通过。
法案直击痛点。
首先，“折扣”不允许继续存在。该法案规定，保险公司不得向受益人或任何提供PBM服务的实体收取“超过支付给药房的价格”的处方药价格。
其次，回扣依然允许存在，但需要被监管机构严格监控。法案加强了对PBM的监督，要求它们以不同的频率提交不同的报告，包括所涵盖的药物清单，用于药物和获得的回扣和折扣总额，以及对其福利设计的解释以及其他类似信息。
很显然，PBM的奶酪将会受到极大的影响。
/ 02 /增加药企竞争强度
与此同时，HELP委员会还通过了其他三项法案：
《the Ensuring Timeline Access to Generics Act (S. 1067)》,《 Expanding Access to Low-Cost Generics Act (S. 1114) 》和《the RARE Act (S. 1214)》。
上述三项法案的目的，均是通过希望增加药企的竞争强度，达到降价目的。
《the Ensuring Timeline Access to Generics Act (S. 1067)》,《 Expanding Access to Low-Cost Generics Act (S. 1114) 》针对仿制药。
《the Ensuring Timeline Access to Generics Act (S. 1067)》的目的是，结束制药公司提交请愿书以延迟仿制药上市的做法。
为了延缓仿制药上市，原研药企通常会通过提交公民请愿书的形式，以延迟仿制药竞争对手的批准并扩大其专利保护。
这项立法确首先保了FDA有能力拒绝公民请愿书；同时规定了处理公民请愿书的时间限制，从而确保了药企利用审查时间的漏洞达到延缓仿制药上市的目的。
《Expanding Access to Low-Cost Generics Act (S. 1114) 》，则是对首仿药180天独占期的规定做了相应的修改。
在美国，为了鼓励仿制药上市，第一个申报上市的仿制药在上市后有180天独占期。独占期期间，其它仿制药不能上市，给足首仿药赚取利润的时间。
不过，通常原研药企会通过威逼利诱的方式，让第一个申报上市的仿制药企业放慢上市节奏，以达到延迟竞争激烈局面的上演。这一现象被称之为“parking”。
《Expanding Access to Low-Cost Generics Act (S. 1114) 》出台的目的正是为了解决这一问题。该法案规定：
如果第一个申报人在指定的时间段后没有上市，允许非第一个申报的仿制药公司获得180天的市场独占权。
很显然，该法案希望通过改变利益格局的方式，加速仿制药进入市场。
《the RARE Act (S. 1214)》则是针对罕见病药物。在美国，为了鼓励罕见病药物研发，设置了包括7年独占期在内的诸多优惠措施。
但问题在于，制药公司通常会寻求尽可能广泛的孤儿药指定范围，却只将临床研究集中在支持批准的最狭窄的患者群体上。这样，药企可以保证自己利益的最大化。
比如，某个药企的A药物，率先在罕见B疾病30岁以上群体这一适应症领域拿到了孤儿药资格，但药企通常认为B疾病都不允许其它同机制的新药物上市。
而《the RARE Act (S. 1214)》则规定了，独占权仅适用于被批准的适应症。很显然，这一举措也将加速竞争对手的进入，从而影响药物的价格。
/ 03 /在控费的道路上越走越远
美国在医药控费的道路上，越走越远。
去年，美国就通过了《The Inflation Reduction Act of 2022》希望通过“谈判降价”及“价格涨幅不得超过通货膨胀”等多个组合拳的形式，达到医保控费目的。
《The Inflation Reduction Act of 2022》针对的主要是“老药”：未受到仿制药（类似药）冲击，上市时间达到7年的小分子药物，或者上市时间达到11年的大分子药物。
两者时间的不同，也是充分考虑了大小分子药物研发难度的差异。但总体上来说，都是上市时间越长，谈判价格降幅越大。具体来看，分为三种类型：
批准年限未到12年的创新药，谈判价格上限是平均价格的75%；
批准年限为12—16年的创新药，谈判价格上限是平均价格的65%；
批准年前超过16年的创新药，谈判价格上限是平均价格的40%。
这也意味着，小分子药物和大分子药物在Medicare医保体系中，自由定价的时长至多为9年和13年。
首批降价产品在2023已经出现，胰岛素首当其冲。
今年3月1日，礼来宣布，胰岛素药品在美国全线降价。畅销全球的品牌胰岛素Humalog和Humulin降价70%，非品牌赖脯胰岛素注射液（100 U/mL）的价格将会降至25美元/瓶的历史最低。
礼来的胰岛素降价显然并非故事的结局，因为礼来之外，美国胰岛素市场还存在着两大巨头，赛诺菲、诺和诺德。
3月6日，美国参议员桑德斯已经分别致信两家公司，“我敦促你加入礼来公司，大幅降低贵公司对胰岛素收取的价格，并确保所有美国人都能购买这种救命药物，”桑德斯写道，“我期待听到你的消息，你将采取的步骤。”
前有同一阵线盟友“投降”，后有政府官员施压。在这种情况下，诺和诺德和赛诺菲也不得不迅速做出降价的决定。
3月14日，诺和诺德表示，从2024年1月开始，将品牌 NovoLog和NovoLog Mix 70/30 胰岛素产品的价格下调75%，Novolin和Levemir产品的价格下调 65%。
两天后，赛诺菲表示，从2024年1月开始，将其最畅销的甘精胰岛素的价格降低78%，并为所有患者设定了35美元的Lantus自付费用上限商业保险。
困扰美国患者多年的高价胰岛素问题，就此解决。很显然，对于医药控费，美国政府是认真的。
大美利坚高企的药价，自有其国情历史所然。那么，在美国政府的一系列改革下，美国人民是否能够真正用上价美物廉的药物呢？
文／蔡九
原文标题 : 在医药控费的道路上，美国越走越远
