导读
CDSS已被证实可改善综合性医院中的患者CVD风险，但缺乏在社区医院中的相关应用评估，这项研究是首批评估CDSS能否降低社区医院患者CVD风险的试验之一。
心血管疾病（CVD）是全球范围内死亡的主要原因，约占所有死亡事件的三分之一。对CVD可逆危险因素的循证管理可显著降低发病风险，但临床实践与指南之间仍普遍存在差距。
近期，一项发表在JAMA Network的整群随机对照试验显示，通过实时提示患者CVD危险因素与推荐个体化、优先级的护理建议，临床决策支持系统（CDSS）可将基线风险较高的患者的CVD可逆风险平均降低4．4％（对照组为2．7％），表明该技术或能改善社区医院的CVD风险管理水平。
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整群随机对照试验 纳入70家CHC的18578名患者
社区医院（CHC）承担着居民心血管疾病及其危险因素监测工作，在美国，CHC每年为3800余万居民提供服务。研究者表示，CDSS已被证实可改善综合性医院中的患者CVD风险，但缺乏在社区医院中的相关应用评估，这项研究是首批评估CDSS能否降低社区医院患者CVD风险的试验之一。
该研究招募了70家OCHIN Inc（美国最大的社区护理组织，共享一个EHR）成员诊所，其中42家诊所被随机分配到干预组，28家被分配到对照组，比较期为18个月。CDSS干预的目标人群为：40～75岁患者，患有糖尿病或动脉粥样硬化性CVD，至少有1个不受控制的CVD主要危险因素或10年心血管事件风险＞10％。通过计算患者的10年CVD风险，实时在电子病历界面作出警报并推荐可降低风险的循证护理建议。
图1医院参与流程图
研究者分析的指标为总体人群CVD风险的变化和CVD可逆风险的变化。为确保分析的准确性，研究开始后的前6个月，在干预诊所就诊的目标患者被随访至少一年，且在随访期间新确诊糖尿病的患者将被排除在结果分析之外，因为糖尿病会大大提高总体CVD风险。
在研究期间，70家诊所共有18578名符合条件的患者就诊，平均年龄为58．7岁，其中女性占比51．1％，男性占比48．9％；11159名患者来自干预诊所，7419名患者来自对照诊所。患者基线特征如表1所示，包括血压、体重指数（BMI）、他汀类药物使用、血红蛋白A1C水平等危险因素的基线水平，将其与干预结果进行比较，评估CDSS干预的有效性。
表1 患者基线特征
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CDSS使用率19．8％同时进行ITT分析与ETOT分析
干预诊所的11159名患者在研究期间共就诊了91988次，但临床的CDSS使用率仅为19．8％。由于CDSS使用率会影响人群风险变化结果，研究者使用了ITT分析（意愿治疗分析，对全部纳入队列的对象结果进行分析）、ETOT分析（将干预组患者与匹配的对照组患者进行比较）2种方法进行评估。
ITT分析结果显示，总体而言，干预诊所与对照诊所患者的平均10年CVD风险（基线水平为15．6％ vs 16．6％）均未发生显著差异，总体人群的CVD风险未见降低；另外，CVD基线风险低于10％或≥20％的患者的可逆风险变化在不同研究组之间没有差异。
ETOT分析显示（表2－3），使用CDSS后，虽然干预诊所CVD基线风险低于10％的患者风险水平未有明显改善，但基线风险高的患者数量较对照诊所减少更多；此外，在基线可逆风险≥10％的患者群体中，干预诊所的风险改善程度明显高于对照诊所，例如，干预诊所CVD基线可逆风险≥20％的患者，使用CDSS后平均可逆风险降低了4．4％，对照诊所则只降低2．7％，且CDSS使用次数越多，改善效果越明显。
表2 ETOT分析结果（按CDSS使用频率）
表3 ETOT分析结果（按基线CVD风险分层）
研究者认为，考虑到CDSS的使用率，ITT分析结果并不令人意外，而ETOT分析说明了在社区医院治疗CVD基线风险高的患者，积极使用CDSS或可降低其CVD风险。由于CDSS使用率受工作流程集成、临床需求、点击次数、临床医生信任度等影响，未来的相关研究应聚焦在提高CDSS使用率的策略上。
参考材料：
Gold R， Larson AE， Sperl－Hillen JM， et al． Effect of Clinical Decision Support at Community Health Centers on the Risk of Cardiovascular Disease： A Cluster Randomized Clinical Trial． JAMA Netw Open． 2022；5（2）：e2146519． doi：10．1001／jamanetworkopen．2021．46519
【责任编辑：长青】
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原文标题 : CDSS可改善社区医院心血管疾病管理水平｜整群随机对照试验
