前言
尽管罕见,肝内胆管癌(ICC)仍是第二常见的原发性肝脏恶性肿瘤,美国每年诊断约8000例,仅占全球每年诊断的胃肠道恶性肿瘤的3%。近几十年来,ICC的发病率有所增加,一些研究表明,自20世纪90年代初以来,ICC的发病率每年增加14%。
ICC发病率的增加可能是由于全球丙型肝炎感染率的上升,以及肥胖相关的非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎,这是ICC的已知风险因素。与ICC相关的风险因素也存在区域差异,例如,在东方国家的ICC患者中,肝结石、肝吸虫感染以及病毒性肝炎的相对发病率明显较高。相反,在西方国家的患者中,ICC更常与原发性硬化性胆管炎和其他慢性肝病(非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化)相关。
目前,ICC的治疗仍然很困难,因为大多数患有晚期疾病的患者不能接受治疗性手术切除。即使在可手术的患者中,完全手术清除也很难实现,复发率仍然很高。因此,ICC的全身化疗和靶向治疗引起了人们极大的关注。在过去十年中,对ICC分子和遗传学基础的理解改变了治疗方法和策略,下一代测序显示大多数ICC肿瘤至少有一个靶向突变,这些进展促进了多项临床试验,以检查针对肿瘤特异性分子和基因畸变的新型疗法的安全性和有效性。虽然在一些临床试验中展现出令人鼓舞的结果,但仍需继续进行大规模随机试验研究,以进一步确定此类治疗的潜在临床价值。
ICC的发病机制
ICC最常见于慢性胆道炎症和淤滞。因此,具有促进慢性胆汁淤积和炎症的疾病(原发性硬化性胆管炎、肝结石、肝吸虫感染、慢性肝炎和肝硬化)患者有发生ICC的风险。
与ICC相关的常见基因突变包括KRAS、BRAF、TP53和表皮生长因子受体。KRAS突变是最常见的与ICC相关的突变;然而,其发病率从8%到53%不等。BRAF突变也很常见,据报道在ICC肿瘤中的发生率为0-22%。与野生型肿瘤相比,具有KRAS或BRAF突变的肿瘤患者的中位生存期更差(分别为23个月和34个月,p=0．05)。与具有BRAF突变的ICC肿瘤患者相比,具有KRAS突变的患者的5年总生存率也更差(分别为13．5个月和23．2个月,p=0．05)。
最近,已经确定了ICC的两种主要生物学类型:炎症性和增殖性。炎症型ICC占ICC的38%,其特征为通过IL-10、IL-4、IL-6等多种细胞因子和STAT3激活促炎信号通路。ICC的增殖类型占ICC的62%,其特征为致癌信号通路的激活,尤其是通过受体酪氨酸激酶(RTK)。驱动RTK功能障碍的主要突变类型是功能获得性突变(EGFR)、RTK的过表达和基因组扩增(EGFR,MET)、染色体重排以及激酶结构域复制的组成性激活。
炎症性和增殖性ICC的临床表型有几个重要的差异。例如,增生型ICC肿瘤更可能是中分化至低分化,而炎症型肿瘤更可能是高分化。增殖型和炎症型ICC的生存分析表明,增殖型ICC患者的复发时间较短(15个月比37个月,p=0．03),中位生存期较低(24．3比47．2,p=0．048)。此外,KRAS突变在增殖型ICC肿瘤中的发生率为8%,在炎症型ICC肿瘤中的发生率为7%;BRAF突变的发生率在增生型ICC肿瘤中为5%,在炎症型ICC肿瘤中为2%。
ICC的生物标志物
下一代DNA测序技术的发展改变了包括ICC在内的许多不同类型癌症的治疗前景。事实上,高达70%的ICC肿瘤可能至少有一个可靶向基因突变,平均每个被检查的肿瘤有1到2个可靶向突变。
几项早期小型研究发现,在富含AT的相互作用域中,ICC最常见的突变包括ARID1A(36%)、IDH1/2(36%)、TP53(36%)和MCL1(21%)基因。常见的可作用突变(使用FDA批准的可用于治疗的药物)包括FGFR2(14%)、KRAS(11%)、PTEN(11%)、CDKN2B(7%)、ERBB3(7%)、MET(7%)、NRAS(7%)、CDK6(7%)、BRCA1(4%)、BRCA2(4%)、NF1(4%)、PIK3CA(4%)、PTCH1(4%)和TSC1(4%)基因。
程序性死亡配体1(PD-L1)的表达也被报道存在于10–70%的ICC肿瘤标本中,PD-L1阳性与更具攻击性的ICC特征和更差的生存率相关。虽然不常见,但微卫星不稳定性(MSI)已被探索为个体化ICC治疗的生物标记物和靶点。由于MSI在ICC中的罕见性,关于其发病率和预后影响的确切结论一直难以解释。现有数据表明,微卫星不稳定肿瘤(定义为DNA错配修复蛋白MLH1、PMS2、MSH2、MSH6缺失)并不常见,仅发生在少数ICC患者中(范围为1-10%)。
ICC的靶向治疗
尽管在ICC中发现了各种基因突变,但许多突变的发生率仍然很低,这使得靶向治疗的使用具有挑战性。然而,对于一些更常见的基因突变,包括涉及IDH1/2、FGFR、EGFR和VEGF的基因畸变,已经开始了早期临床试验。
异柠檬酸脱氢酶
由于约10–20%的ICC病变中存在IDH1/2突变,因此这种基因突变一直是治疗干预的目标。在一项多中心随机双盲安慰剂对照3期试验中,对接受氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗进展的晚期胆管癌患者研究了突变IDH1抑制剂Ivosidenib的安全性和有效性。试验包括所有类型的胆管癌患者(即肝内、肝门、远端);然而,大多数患者有ICC(治疗组89%,安慰剂组77%)。在185名患者(治疗组124名,安慰剂组61名)中,Ivosidenib与改善的无进展生存率相关(中位2．7个月vs．1．4个月,p<0．0001)以及可比的安全性(治疗组30%的患者出现严重不良事件vs．对照组22%)。
成纤维细胞生长因子受体
在10-15%的ICC肿瘤中发现了FGFR异常,FGFR在多种细胞类型上表达,由四种跨膜受体(FGFR1-4)组成具有细胞内酪氨酸激酶结构域。这些FGFR受体的结合导致多种细胞增殖途径的不受调控的激活,包括RAS-Raf MAPK、JAK-STAT和PI3-AKT mTOR,从而导致血管生成和不受调控的细胞增殖。
Pemigatinib是一种口服激酶抑制剂,可抑制FGFR 1、FGFR2和FGFR3。几项2期临床试验检测了Pemigatinib在FGFR重排晚期胆管癌患者中的安全性和抗肿瘤活性。在一项试验中,146名登记患者中,35%有客观的治疗反应,42%的患者死于疾病进展,45%的患者有严重不良事件。Pemigatinib目前正在进行一项3期、开放标签、随机、主动控制的多中心试验,比较Pemigatinib与标准治疗(吉西他滨-顺铂)对FGFR2畸变的晚期或转移性胆管癌患者的疗效和安全性(NCT03656536)。
Futibatinib是一种不同的高选择性不可逆口服FGFR 1-4抑制剂。其疗效和安全性已在一项多中心2期临床试验中进行了研究,在103名登记的患者中,34%的患者有客观的反应,而到目前为止,疾病控制率为76%,73%的患者出现严重不良事件(≥3级)。在另一项多中心3期研究(NCT04093362)中,目前正在将Futibatinib与标准治疗(吉西他滨-顺铂)进行比较。
此外,还有许多其他早期研究正在测试突变FGFR抑制剂的安全性和有效性。
表皮生长因子受体
HER酪氨酸激酶家族包括EGFR和HER1-4,EGFR突变已在25%的ICC肿瘤中被发现。EGFR是酪氨酸激酶跨膜受体的一个亚类,与表皮生长因子结合并激活参与细胞运动、细胞粘附、血管生成和侵袭的信号通路。
研究胆管癌和其他实体瘤患者中异常EGFR和HER抑制剂(lapatinib, erlotinib, pertuzumab,trastuzumab)的安全性和有效性的几个早期试验正在进行中,但尚未显示出显著的客观治疗反应。
免疫检查点抑制剂
PD-L1已在10–70%的ICC肿瘤标本中被发现,其表达与肿瘤侵袭性和生存率降低有关。许多PD-L1抑制剂的安全性和有效性已在晚期或转移性PD-L1阳性胆管癌中得到检验。这些早期试验未能证明确切的药物相关益处,但初步结果确实表明治疗有效性和安全性的潜力。
目前,还有许多正在进行的早期试验测试免疫检查点抑制剂治疗晚期MSI-ICC患者的疗效和安全性。
BRAF突变
BRAF突变发生在5-7%的ICC中。BRAF是RAS-RAF-MEK-ERK途径(MAPK)的一个酪氨酸激酶成员,BRAF突变与较高的TNM分期、对全身化疗的耐药性和较差的生存率相关。与BRAF阳性ICC相关靶向治疗的许多研究都是“桶式”研究,包括许多不同种类的含有BRAF突变的实体瘤。因此,对这些数据的解释和疾病特异性疗效的鉴定一直是一个挑战。目前,一些正在进行的关于转移性胆管癌患者的试验正在进行中,这些试验的结果仍需等待。
小结
近几十年来,在理解ICC的分子和遗传发病机制方面取得了相当大的进展。这种知识的演变促进了针对晚期ICC患者的新型靶向治疗的开发和研究,其中一些靶向治疗显示出与疾病进展甚至生存率相关的巨大潜力。
这些结果仍需更大规模的临床试验进行验证,这些ICC患者应进行基因分析,以确定潜在的靶向治疗。此外,与许多罕见疾病一样,需要更多的患者适当参与临床试验,以帮助更好地确定ICC靶向治疗的作用、疗效和安全性。
参考文献:
1．Intrahepatic Cholangiocarcinoma: ASummative Review of Biomarkers and Targeted Therapies． Cancers (Basel)． 2021Oct; 13(20): 5169．
