在心血管疾病中,冠状动脉疾病十分常见,其发病率逐年攀升。2018年,中国的冠状动脉介入性治疗手术已超过90万例,较上一年同比增长约21．5%,从2009年到2018年复合增长率为16．7%,总体呈加速增长的势头。
对于冠心病的治疗,介入占了相对最重要的位置。随着技术的进步、器械工艺的发展,主要经历了经皮冠脉球囊扩张、金属裸支架、药物洗脱支架等三个重要的时代。
随着介入技术的深入研究,尤其是支架内再狭窄目前依然是世界性难题,为解决这类问题,人们探索了生物可降解支架的途径,但是可降解材料的不同步降解增加了远期介入部位血栓的可能性,人们又逐步进入了探索药物涂层球囊(DCB)的时代。
DCB是将普通球囊成形技术与药物洗脱技术结合,将抑制细胞增生的药物附着在球囊表面,膨胀过程中将球囊上的药物输送到病变局部血管壁内,达到抑制平滑肌细胞增生的作用,防止血管再狭窄。
由于血管内无永久异物,克服了支架内血栓、支架断裂、金属过敏等缺陷,并且可缩短术后双联抗血小板治疗时程,减少出血并发症的风险。近年来,DCB治疗冠状动脉原发LVD病变的安全性及有效性逐渐受到关注,包括DCB在冠状动脉原发大血管病变中的应用,循证证据也越来越多。
DCB治疗技术的突破,为临床治疗冠心病带来了更多的可能。在国际市场,除了像美敦力、波士顿科学等医疗巨头掌握着该领域的前沿技术,还有这样一家企业,它成立逾百年时间,从最初的一间小小药店发展成为一家医疗耗材供应的跨国公司,近年来才聚焦于药物涂层球囊的突破创新,短短几年时间里,凭借技术创新、打磨出顶尖的球囊产品,一跃成为行业标杆,它就是德国的B． Braun(中文名: “德国贝朗”)。
动脉网试图从DCB药物涂层球囊的发展历程以及B． Braun在药物涂层球囊上所做的突破和创新轨迹,为国内的药物球囊创新发展提供一些启发。
DCB药物涂层球囊的发展轨迹
20世纪60年代,球囊成形术作为一项革命性新技术最早被应用于外周动脉疾病的治疗。德国医生Andreas Grüenzig在瑞士做了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术,随后又将此技术引入冠状动脉的治疗领域,从而给冠状动脉疾病的治疗带来了一大飞跃。从那时起,经皮冠状动脉介入治疗进入了快速发展的轨道。
而后,裸金属支架(BMS)的出现在一定程度上解决了球囊扩张后可能会面临的血管壁夹层、血管急性闭塞和血管弹性回缩等问题,但随之却带来了另一不得不面对的挑战,即支架内再狭窄。金属支架对血管内膜的持续性刺激,可导致血管内膜增生过度,引起支架内再狭窄(ISR),发生率可达30%。
为了降低ISR的发生率,医生最终选择了药物洗脱支架(DES)。此类支架携载免疫抑制剂或抗肿瘤药物,在病变血管局部释放后,可在较长时间内持续低剂量释放所携带的药物,能够有效抑制血管新生内膜过度增生,显著降低ISR的发生率。遗憾的是,DES对血管内膜增生的抑制,可导致一小部分患者内皮愈合延迟,DES所携带的聚合物还可能导致血管壁的炎症和血管内皮功能障碍,由此会诱发晚发或极晚发支架内血栓形成。
药物涂层球囊的概念最早在20世纪80年代提出,但由于DES的出现并逐渐应用于临床,DCB发展较为缓慢。受早期一些血管病变部位局部给药研究的启发,两位德国医生Ulrich Speck和Bruno Scheller一直致力于寻找一种新的、有别于以传统支架为载体、影响内皮增生过程的药物输送系统。他们以对比剂为血管内药物输送的载体,将抗增生药物——紫杉醇加入对比剂中,这样随着药物溶解度的提高,病变局部药物的浓度也大幅提高。DCB的构想初见雏形。
北京医院心内科季福绥教授在《药物涂层球囊在心血管领域中的应用》中指出,DCB的第一个临床研究是2006年发表的DCB治疗BMS置入后ISR(BMS-ISR)的研究,即Paccocath-ISRⅠ研究。该研究表明,DCB治疗晚期管腔丢失效果优于普通球囊。此后,DCB又被拿来同DES对比。PEPCADⅡ研究表明,DCB治疗冠状动脉BMS-ISR的疗效至少与DES相当,耐受性良好,且无需再次置入支架。
紧接着,PEPCAD-DES研究显示,DCB对二次介入治疗以上的复杂病变更加安全、有效。PEPCAD China ISR研究证实了DCB的安全性和有效性,DCB治疗DES-ISR可以避免再次置入支架,效果不差于再次置入DES,是治疗DES-ISR的更佳选择。2018年ESC/EACTS《血运重建指南》及2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》均推荐DCB应用于治疗BMS-ISR或DES-ISR,推荐类别和证据等级为I(A)级。
“介入无植入”无疑是临床心血管冠状动脉介入医师追逐的终极目标,而DCB则为此提供了一个具有无限前景的治疗方式。