前言
炎症性肠病（IBD）由溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）组成，全球约有600万至800万人受到影响。作为一种慢性、进行性和复发性的肠道疾病，IBD严重影响患者的生活质量和日常生活，增加医疗负担。
肠道形成了身体与外部环境的最大界面，在对病原体产生适当免疫反应的同时，维持对来自食物和肠道微生物群的过多抗原的耐受性是一项艰巨的任务。为了实现这一点，它配备了高度发达的免疫系统，在稳态条件下抑制炎症过程。其中一个重要机制是产生调节细胞间通讯的细胞因子。这种细胞因子介导的细胞通讯可以是自分泌、旁分泌或内分泌。
在稳态条件下，肠道同时产生促炎和抗炎细胞因子。促炎细胞因子，如IFN－＆gamma；，可促进先天免疫细胞的活化和细胞毒性功能，并保护肠道免受病原体感染。相反，抗炎细胞因子如IL－10和转化生长因子－＆beta；（TGF－＆beta；）控制调节性T（Treg）细胞反应的激活和扩增，对预防肠道中过度的炎症反应很重要。肠道中促炎和抗炎细胞因子产生之间的这种平衡是维持肠道稳态的核心。因此，深刻了解肠道细胞因子网络的紊乱与IBD的关系，将有助于我们开发针对IBD的免疫治疗药物，并为IBD提供了新的免疫治疗手段。
肠道稳态下产生的细胞因子
在稳态过程中，细胞因子由肠道中的免疫细胞和非免疫细胞群体产生。ILCs是天生的类免疫细胞，可产生各种细胞因子。根据其细胞因子谱，ILCs被分为三个主要亚群（ILC1、ILC2和ILC3），这三个亚群对应于具有相似细胞因子表达谱的辅助T细胞亚群：分别为TH1细胞、TH2细胞和TH17细胞。
T淋巴细胞外表达的上皮内ILC1可产生IFN－＆gamma；和肿瘤坏死因子（TNF），以触发巨噬细胞活化并对抗病毒和细胞内细菌感染。而表达GATA3的ILC2可产生IL－4、IL－5和IL－13，其已被证明在抗蠕虫免疫反应和上皮修复中起关键作用。表达ROR＆gamma；t的ILC3亚群可分泌IL－17、IL－22和粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（GM－CSF）。ILC3衍生的IL－22诱导肠上皮细胞（IEC）产生抗微生物肽，是IEC增殖和屏障功能的关键调节因子。ILC3衍生的GM－CSF会刺激从单核细胞到巨噬细胞的肠道分化。
巨噬细胞和树突状细胞是健康肠道中免疫调节细胞因子的另一来源。例如，CD103＋树突状细胞产生全反式视黄酸和TGF－＆beta；，以诱导肠道中＆alpha；4＆beta；7＋CCR9＋Treg细胞的产生，从而抑制促炎免疫反应。CD103＆minus；CD11b＋树突状细胞产生IFN－＆beta；可以进一步增强肠道中Treg细胞群的增殖。
在稳态条件下，T细胞是细胞因子的重要来源。在健康的肠道中，TH1细胞产生的促炎细胞因子如IFN－＆gamma；和Treg细胞产生的抗炎细胞因子如IL－10和TGF＆beta；之间存在平衡。IL－2是一种T细胞衍生因子，在稳态条件下支持肠道中Treg细胞的扩增和增殖。最后，非免疫细胞群（如IEC）可以产生细胞因子（如IL－10），支持肠道中的上皮增殖和稳态。
IBD发病机制中细胞因子的作用
IL－22和IL－6
IL－22是一种多效性细胞因子，由Th22、Th17和Th1细胞分泌，激活STAT3以促进肠组织修复并抑制肠道病原体。在IBD中，IL－22受微生物群的信号诱导在小肠中广泛表达。此外，IL－22还促进IBD易感基因如fut2、sec1、bcl2115和PTPN22的表达。
IL－6主要由固有层中的巨噬细胞和树突状细胞产生。研究发现，CD患者血清和肠道中IL－6水平升高，并与临床疾病活动、复发频率和炎症严重程度相关。与受体结合后，IL－6激活gp130阳性T细胞，导致STAT－3信号转导和转录激活，随后激活抗凋亡基因Bcl－2和Bcl－xl的转录。目前，人源化抗IL－6R单克隆抗体tocilizumab已经用于治疗IBD。
IL－12／IL－23
由树突状细胞产生的IL－12和IL－23均属于IL－12家族，在慢性炎症性疾病的发病机制中发挥重要作用。在几种结肠炎模型中，致病性T细胞反应由IL－12和IL－23驱动。IL－12可以促进原始CD4＋T细胞分化为产生IFN－＆gamma；的Th1细胞，并促进NK细胞、NKT细胞和细胞毒性T细胞的增殖和效应功能。IL－23通过加强和影响Th17细胞反应来发挥其生物学功能，同时它还拮抗抗炎Foxp3＋Treg细胞反应从而促进肠道炎症。
IL－17
IL－17细胞因子，包括IL－17A和IL－17F，也在IBD的发病机制中发挥重要作用。全基因组关联研究（GWAS）已确定了许多与Th17相关的IBD易感基因，包括JAK2、STAT3、IL－23R、IL－12B和CCR6。临床研究发现，与健康对照组相比，IBD患者的肠粘膜和固有层中含有更高水平的Th17细胞、IL－17和IL－23。在小鼠模型中，IL－17A和IL－17F的缺陷显示对结肠炎具有保护作用。
Il－10
IL－10是抑制免疫系统促炎反应的最重要细胞因子，可由大量不同类型的细胞产生，包括Treg、巨噬细胞、树突状细胞等。在IBD患者的早期发病过程中，IL－10R亚单位基因的突变与肠道炎症免疫反应有关。事实上，IL－10和IL－10R缺陷小鼠都可以发生自发性结肠炎。此外，Treg细胞中c－MAF失活也会导致IL－10产生功能障碍，从而发展为自发性结肠炎。
IL－1＆beta；家族细胞因子
IL－1＆beta；是一种由巨噬细胞分泌的促炎细胞因子，与其他促炎细胞因子（如TNF－＆alpha；和IL－6）协同作用，以诱导IBD炎症。研究发现，IL－10缺陷小鼠在自发性结肠炎发病前IL－1＆beta；分泌增加。此外，IL－1＆beta；和IL－18信号的遗传缺陷或抑制可缓解实验性结肠炎。
TNF和TNF样配体1A（TL1A）
TNF被认为是IBD发病机制中的促炎细胞因子，可刺激急性期时的反应，促进IL－1和IL－6的分泌，增加粘附分子的表达。研究发现，活动期IBD患者的血液、上皮组织和粪便中TNF－＆alpha；显著升高，其水平与CD患者的临床疾病活动性相关。通过抗TNF－＆alpha；单克隆抗体阻断TNF－＆alpha；信号已成为中重度难治性IBD患者的重要治疗方法。
TNF家族成员TL1A也被发现是肠道炎症的关键介质，在IBD患者中水平也升高。TL1A主要通过结合死亡受体3（DR3）发挥其功能，TL1A还可以协同促进IL－4、IL－12和IL－23的产生，并通过Th1、Th2和Th17细胞增加DR3的表达，以促进炎症。
靶向细胞因子的IBD疗法
靶向TNF－＆alpha；
抗TNF的抗体已广泛使用约25年。目前，四种TNF－＆alpha；抑制剂已被批准用于临床，包括infliximab、adalimumab、golimumab和certolizumab pegol。infliximab可诱导粘膜溃疡愈合，这是第一种被批准用于CD肛周瘘的治疗方法，并被证明对CD和UC都有效。
OPRX－106是一种口服重组靶向TNF的融合蛋白，在2a期开放标签临床试验中进行了测试，该试验涉及25名活动性轻度至中度UC患者。根据Mayo评分，67％和28％的患者出现临床反应和临床缓解。OPRX－106表现出良好的耐受性，未报告严重不良事件。需要进一步的研究来彻底评估这种药物的疗效和安全性。
V565是一种新型抗体，特异性靶向TNF＆alpha；，经改造可耐受肠道蛋白酶的降解。最近结束的一项2期研究（NCT02976129）中，评估了V565在6周内治疗活动性CD患者的有效性。结果显示，治疗组和安慰剂组的临床反应率没有显著差异，V565组为35．4％，安慰剂组为37．2％。然而，治疗组的内镜检查结果改善率更高（56．3％ vs 30．0％）。两个队列中严重急性呼吸系统综合征的发生频率相当，没有死亡报告。
靶向白介素
IL－23是IL－12细胞因子家族的一员，由p40和p19亚基组成，其中p19是IL－23所特有的。IL－23在调节和扩增辅助T细胞和激活各种先天免疫细胞方面发挥着至关重要的作用，这些细胞在UC和CD等慢性炎症性疾病的发展中很重要。Risankizumab是FDA批准的第一种用于治疗中重度CD患者的选择性IL－23p19抑制性抗体。
Brazikumab（MEDI2070）是另一种IL－23p19的人源IgG2单克隆抗体，已在一项针对中重度CD患者的2a期临床试验中进行了评估。结果显示，Brazikumab组在第8周和第24周分别观察到42．3％和23．1％的患者出现持续临床响应和临床缓解，而安慰剂组分别为23．1％和11．5％。报告的最常见AE是头痛和鼻咽炎。目前，一项名为INTREPID的2b／3期研究正在招募中。
Guselkumab是一种特异性抑制IL－23p19的人源IgG1单克隆抗体。在一项针对中重度UC患者的2b期临床研究中，低剂量和高剂量的Guselkumab的临床有效率分别为61．4％和60．7％，均显著高于安慰剂（p＜0．001）。Guselkumab和安慰剂的不良事件相似。
Mirikizumab这是一种抑制IL－23p19的人源化IgG4单克隆抗体。在两项针对中重度UC患者的3期临床试验（NCT03518086和NCT03524092）中，与安慰剂组相比，mirikizumab组获得临床缓解的患者比例明显更高（分别为24．2％ vs 13．3％，p＜0．001和49．9％ vs 25．1％，p＞0．001）。
IL－36细胞因子是更广泛的IL－1细胞因子家族的成员。在过去的几年里，许多研究强调了IL－36R信号在慢性炎症条件下的作用，包括CD和UC。Spesolimab是一种新型人源化IgG1单克隆抗体，特异性抑制IL－36R信号传导，其已在涉及中重度UC患者的三项2／2a期临床试验中进行了评估，然而，尽管spesolimab对UC患者具有良好的耐受性，但并未达到疗效终点。目前，其正在进行一项2期临床试验，以测试spesolimab在造瘘CD患者中的应用。
IL－6参与双重信号传导途径：经典信号传导途径，其需要与免疫和肠道细胞上的膜结合IL－6受体（IL－6R）和gp130结合；以及反式信号转导途径，其中可溶性IL－6／IL－6 R复合物激活单独表达gp130的细胞。其中反式信号通路与慢性炎症有关，抗IL－6药物已显示出对炎症性疾病的潜在益处。
Olamkicept（sgp130Fc）是一种选择性靶向IL－6反式信号传导的FC融合蛋白。在一项为期12周，涉及16名IBD患者的开放标签2a期研究中，结果显示： 19％的患者获得了临床缓解，44％的患者出现临床响应。此外，最常报告的不良事件包括季节性上呼吸道感染、唇疱疹复发以及皮肤和皮下疾病。目前，其正在进行一项更大规模的安慰剂对照临床研究（NCT03235752）。
靶向JAK
近年来，有许多研究聚焦于JAK－STAT途径，为改善IBD的治疗提供了新的治疗策略。JAK是一个细胞内酪氨酸激酶家族，包括JAK1、JAK2、JAK3和酪氨酸激酶2（TYK2），在通过STAT途径传递细胞因子介导的信号中发挥作用。这些激酶被各种细胞因子受体激活，通过T细胞增殖和分化以及B细胞活化导致炎症。
Izencitinib是一种泛JAK抑制剂，其在一项涉及239名UC患者的2b期临床试验中进行了测试。与安慰剂相比，临床缓解的主要次要终点均未实现。此外，Izencitinib在所有给药剂量中均表现出良好的耐受性。在CD方面，进行一项针对中重度CD患者的2期研究，Izencitinib耐受性良好；然而，在治疗12周后，没有观察到CDAI或内窥镜严重程度的统计学显著降低。
Ivarmacidinib（SHR0302）是一种选择性JAK1抑制剂，在涉及146名中重度活动性UC患者的一项2期临床研究中，与安慰剂相比，8 mg每日一次和4 mg每日两次给药方案在第8周显示出显著更高的临床响应率和临床缓解率，不良事件没有显著差异。这些有希望的结果导致其启动了一项3期研究，以进一步研究对UC的疗效。
Peficitinib是一种口服泛JAK抑制剂，在一项针对中重度UC患者的2b期临床研究中，与安慰剂相比，每天接受Peficitinib＆ge；75 mg或以上治疗的患者获得了显著的临床反应、缓解和粘膜愈合。此外，接受Peficitinib治疗的患者和接受安慰剂治疗的患者的AE平均发生率相似（45．5％对34．9％）。
Ritlecitinib和Brepocitinib这两种口服JAK抑制剂分别是JAK3和TYK2／JAK1抑制剂。最近，在一项为期32周针对活动期UC患者的2b期临床研究中（VIBRATO）进行了探索。结果显示，两种JAK抑制剂都导致了剂量－效应关系，并且在第8周时，Ritlecitinib 70和200 mg组以及Brepocitinib 30和60 mg组的临床缓解率显著更高。最常见的不良事件是贫血、头痛和咽炎。
Deucravacitinib是一种TYK2抑制剂，通过IL－12和IL－23调节炎症信号，最近在一项2期研究（LATTICE－UC）中对中重度活动性UC进行了测试。然而在第12周，治疗组和安慰剂组的临床缓解率和内镜反应率没有统计学差异。第二项2期试验将评估UC患者服用更高剂量的Deucravacitinib。
OST－122是一种AK3／TYK2／ARK5的选择性抑制剂，是UC、CD和与CD相关的潜在纤维化病变的治疗选择。目前，一项正在进行的涉及32名中重度UC患者的1b／2a期研究正在进行中。
展望
在过去的几十年里，IBD的免疫学机制取得了很大进展，为IBD的治疗提供了新的策略和新的思路。在未来，特定基因位点的改变可能是IBD很有希望的治疗方法。此外，新型抗体或抑制剂、联合治疗方案和多因子阻断剂也有望打破IBD治疗的瓶颈，为IBD的患者的疾病改善带来福音。
参考文献
1． Strategies for targeting cytokines in inflammatory bowel disease． Nat Rev Immunol． 2024 Mar 14．
2．Immunology of Inflammatory Bowel Disease：Molecular Mechanisms and Therapeutics． J Inflamm Res．2022； 15： 1825＆ndash；1844．
3． Inflammatory Bowel Disease： Emerging Therapies and Future Treatment Strategies． Biomedicines．2023 Aug； 11（8）： 2249．
原文标题 ： 炎症性肠病靶向细胞因子的策略
