导读
推进智能监控做实做细，2023年底前实现智能监管子系统统筹区全覆盖。
医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。近年来，医保监管部门曝光了多起违法违规典型案例，涉及超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目等行为，多家医疗机构因违法违规支付行为被处罚。为此，医保基金使用常态化监管力度正在持续增强，配套政策相继出台。
在6月9日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，国家医保局已初步构建起打击欺诈骗保的高压态势，接下来将推进智能监控做实做细，2023年底前实现智能监管子系统统筹区全覆盖。
01
医保超限等违规案例多发
按照监管规定，医保报销支付限制一般包含：限制患者和适应症使用；限制支付保险；限二线用药；限二级以上医疗机构使用；限发病时间；限使用时段（如手术前后）等情况。
根据相关政策，医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。因此，即使是医保目录药品，也必须符合医保报销条件，在限制范围内使用。
目前，超医保支付限定等问题已成为医保监管部门关注的重点。今年5月，国家医保局发布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示，在被检查的68家定点医疗机构中，有54家存在超医保支付限定用药、药品耗材进销存不符及不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额达9794万元，占总金额的19.5%。
此前，医保监管部门多次通报涉及违反医保报销支付限制的违法违规案例：
2021年10月，江苏省扬州市医疗保障局在检查中发现，某医院涉嫌违规使用医保基金，存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、无医嘱收费、串换诊疗项目、超医保限定支付范围结算、药品耗材进销存不符等违规行为，涉及违规使用医保基金235万余元。
2022年12月，深圳市医保局发布某医院被行政处罚8.74万，造成医疗保障基金损失8万余元。
2023年3月，湖南省长沙市某医院因重复收费、超标准收费等造成医保基金损失约121.69万元，被长沙市医疗保障局罚款超248万元。
02
智能化监管模式将成常态
近年来，为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，推进医保基金监管制度体系改革，国家多部委联合发力，将使用智能化监管工具打击违法违规行为。
今年4月，国家医保局等五部门发布《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，针对重点药品、耗材的整治举措包括对120个2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材基金使用情况予以监测。
5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，要求推进智能监控常态化，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。
同月，国家医疗保障局组织编制《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，解决了相关规则权威性和实用性不足的问题，有利于智能审核和监控进一步发挥作用。各地依据“两库”陆续开展“医保智能监管子系统”的建设和应用。
如今，医保智能审核和监控工作加速推进，针对临床安全用药、合理用药建立健全医保管理制度，将智能化监管模式常态化，坚决杜绝违法违规行为，提高人民群众获得感和幸福感，已经成为促进我国医疗保障制度健康持续发展的关键。
03
2023年底将实现智能监管子系统全覆盖
6月9日，国新办举行国务院政策例行吹风会，介绍加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况。会上，国家医疗保障局副局长颜清辉介绍，国家医保局成立以来，始终把加强医保基金监管作为首要任务，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月，已累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
他强调，接下来将推进智能监控做实做细，研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。
CDSreport发现，2023年底前实现智能监管子系统统筹区全覆盖的目标并非空穴来风，此前各地已相继推出医保智能监管系统，其作用已初见成效。
山东省医保智能监控系统2021年全省累计审核21690.34万人次，发现疑点金额55.55亿元，涉嫌违规金额2.46亿元；浙江省的“医保基金精密智控在线”应用2021年实现智能审核扣款3.28亿元；内蒙古医保智能监管系统2022年10月1日上线，仅一个月就向全区各统筹区推送疑点违规数据19285条，追回违规费用54万余元；海南省医保智能监管系统2021年6月上线，仅10个月实现全省累计违规18.86万次，事前提醒违规金额1.43亿元，事中预警违规金额7196万元，确认违规单据21.17万条，查实扣除定点医疗机构违规金额2274万元。
截至目前，包括山东、广西、安徽、江苏、广东、四川、湖南等在内的全国大部分医保统筹地区均已开展了医保智能监管系统。随着各地政策和措施的落地，对医保基金的智能化配套监管措施将愈加完善。
【责任编辑：王惠】
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原文标题 : 智能化监管成常态，2023年实现全国医保智能监控“一张网”！
