日间医疗、门诊、手术……三大环节病历管理超全解析！

导读

详解三大环节的病历书写现状、规范要求与质量管理。

近一年来，国家卫生健康委针对门诊、日间医疗、手术等医疗服务环节的质量管理，陆续印发了独立的法规文件。CDSreport发现，各服务环节的质量管理中，均对病历质量提出具体管理要求，做好“全方位、全过程”的病历管理已成为医疗机构管理工作重点。

“日间医疗”病历管理

日间医疗是在24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式，包括日间手术、日间化疗等多种日间医疗服务，属于住院服务的组成部分，也是医院提升医疗资源使用效率的重要手段。2022年11月，国家卫生健康委印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，在第十五条中明确了日间医疗病历管理的总体要求（见下图），促使医院更加重视日间医疗的病历管理。

截自：《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》

日间病历包括住院病案首页、24小时内入出院记录等20余种医疗文书，加之日间医疗住院时间短、病种多、周转快，临床病历书写工作量和难度较大。而由于日间医疗2016年才在我国医院试点与推进，国家政策层面尚未形成日间病历书写的独立文件，只在《病历书写基本规范》（2010 年）、《日间手术管理导则》（2016版征求意见稿）中制定了相关要求（如下图中列举的“24小时出入院记录”书写时限），但对日间医疗出现非计划情况等特殊场景的病历书写未予以明确。

截自：《病历书写基本规范》

在实际操作中，多数医院的日间病历仍沿用日常住院病历格式，或在24小时出入院记录基础上进行完善。随之产生的问题是现行住院病历书写要求与日间医疗的快速周转不适应，不能体现日间医疗管理的重点环节及充分的医患沟通，也难以满足医保支付核查的要求。

针对此，部分省市在推动日间医疗的过程中根据当地开展情况与医院实际需求制定了相应文件，如浙江省病历管理质量控制中心制订的《日间手术管理原则》及《日间病历书写规范》。2019年，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）组织专家制订了《日间手术病历书写规范专家共识》，旨在促进和规范日间手术的发展。共识中的日间手术病历书写主要内容及要求可见下表（表中附件见共识原文）。

来源：《日间手术病历书写规范专家共识（2019年）》

2022年9月，中国医院协会病案专业委员会发布《日间诊疗病历书写基本规范》（试行），文件共2章13条，明确了日间诊疗的住院病案首页、日间诊疗入出院记录、授权委托书等医疗文书的书写要求，对“日间诊疗患者延迟出院超过48小时者”等情形下的病历书写作了补充，部分病历内容也声明仍按照《病历书写基本规范》执行，为医院建立统一的日间医疗病历书写规范和标准提供了参考。详见下图。

《日间诊疗病历书写基本规范》（试行）（来源：中国医院协会病案专业委员会）

随着日间医疗的推广，作为统计分析其医疗质量和资源消耗的重要依据，日间病历书写的重要性将越来越突出。最新发布的《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》将病历书写作为质量控制的重要内容，提出运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日间医疗质量管理，对日间医疗质量安全风险因素进行分析和预警，对存在问题采取有效干预措施并评估干预效果。可以预见，在既定的规范要求下，对日间医历书写进行事中质控也将成为医院病历智慧管理的重要探索。

“手术”病历管理

2022年12月，国家卫健委印发《医疗机构手术分级管理办法》，在第二十九条中提出，二级以上医疗机构应当充分利用信息化手段加强手术分级管理，全面掌握科室对手术分级管理制度的执行与落实情况，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等环节的检查，重点核查手术权限、限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况。由此可见，手术病历将是医院实施手术分级监督管理的重要载体。

手术级别根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，分为一、二、三、四级。其中，三、四级手术因其难度大、耗时长、可能发生的并发症多，其病历质量是各医疗机构重点监控的关键环节之一。但根据某院的手术病历抽查结果发现，三、四级手术的缺陷病历率达71．16％，缺陷内容包括术前小结、术前讨论记录内容空泛，手术知情同意书无手术替代方案等。反映手术病历质量仍有待提升。

目前在国家制定的相关规范性文件中，医院手术病历书写与管理主要依据《病历书写基本规范》《病案管理质量控制指标（2021年）》《住院病案首页数据填写质量规范》等文件。这些文件并不以手术级别为维度，而是从整体上制定相关书写规范。如《病历书写基本规范》在第二十二条中对术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录等手术病程记录进行了明确规定（下图为部分截取）。

截自：《病历书写基本规范》

而2021年发布的病案管理质量控制指标，在指标名称与计算公式中有手术相关字眼的质控指标包括“指标五、手术记录24小时内完成率” “指标九、病理检查记录符合率” “指标十四、手术相关记录完整率” “指标二十二、主要诊断编码正确率” “指标二十三、主要手术填写正确率”5个指标。如指标十四的定义明确：考核单位时间内，手术相关记录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

截自：《病案管理质量控制指标（2021年）》

为提高手术病历质量，部分省市在制定当地的住院病历质量检查评分表时，将“围手术期相关记录”作为单独项目（见下图），通过明确检查要求和评分说明，帮助医院管理部门做好院内手术病历等文书的质量考评；另有医院根据自身实际制定手术病历质量检查评分表，重点审核三、四级手术病历质量。而随着信息技术的发展，也有医院在开展智慧病案时，将相关评分表嵌入信息系统，对全院手术病历等住院病历进行自动审核与配置分值，提高医院病历管理效率。

截自：《浙江省住院病历质量检查评分表》

“门诊”病历管理

在医院病历管理工作中，住院电子病历的使用率与管理力度一直远高于门诊病历。《2021年国家医疗服务与质量安全报告》纳入分析的2197家医院数据显示，2020年门诊电子病历使用率平均为51．15％，与2019年相比不升反降（见下图）。由于电子病历推行的目的是提升病历书写规范性与管理效率，使用率一定程度上也影响书写质量。

截自：《2021年国家医疗服务与质量安全报告》

2022年6月，国家卫健委发布《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，明确医疗机构应当加强门诊病历等医疗文书管理，推动门诊电子病历使用。首先要注意的是，门诊服务与日间医疗有本质区别，虽然日间医疗也具有“短、快”的特点，但其属于住院服务组成。此外，门诊病历也仅分为初诊病历记录和复诊病历记录，较日间病历内容要简单。

目前，门诊病历书写主要依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》中的相关规定。如下图中《病历书写基本规范》规定的门诊病历书写内容及要求。