高 血 压
Manuel L． Fontes，Fun－Sun F． Yao
（马佳佳 闹雁宏译 李天佐 王天龙审校）
首都医科大学附属北京同仁医院／首都医科大学宣武医院
病例
患者，男性，70岁
因胆石症拟行胆囊切除术。血压230／120mmHg，心率60次／分，血细胞比容38％，血钠140mEq／L，血钾2．7mEq／L。用药包括普萘洛尔和氢氯噻嗪。
A．疾病与鉴别诊断
1．高血压的定义和严重程度分级。
2．高血压的流行病学？
3．高血压的大体分型是什么？列举各种类型高血压的病因。
4． 高血压的临床类型是什么？
5． 原发性高血压的病理生理机制是什么？
6． 单纯收缩期高血压伴脉压增高的病理生理机制是什么？
7．长期存在的高血压会对终末器官造成什么样的损害？
8． 高血压患者围术期存在心脏发病率的高风险吗？
9． 围术期脑、肾的并发症和高血压的亚型是否相关？
10．你会对高血压患者采用控制性降压技术吗？从安全角度考虑应多大程度地降低患者的血压？
11．抗高血压药物的作用机制是什么？
12．抗高血压药物的选择对麻醉诱导、喉镜操作和气管插管时的血流动力学反应有无影响？
13．长期应用ACEI类药物对麻醉诱导有影响吗？
A．疾病与鉴别诊断
01高血压的定义和严重程度分级。
当动脉压超过了年龄、性别和种族所允许的正常高限，就可以诊断为高血压。根据国际联合委员会在高血压的评估、检测和预防方面做出的关于血压的最新定义和描述，对于成年人最理想的血压状态是∶收缩压低于120mmHg和舒张压低于80mmHg。表10．1介绍了理想的、正常的和高血压的分类，以及高血压程度的分级。
儿童正常血压的上限如下∶
100／75mmHg 青少年期幼儿期
85／55mmHg 婴儿期
70／45mmHg
值得一提的是，新的高血压分类标准定义和细化了收缩期高血压和舒张期高血压，因为它们分别代表了不同的病理生理机制。收缩期高血压是大血管系统疾病或大动脉粥样硬化的标志，舒张期高血压继发于微血管系统疾病，即通常所说的内径小于1mm的血管。
高血压也可分为高血压急症和高血压危症。根据JNC Ⅶ报告，高血压危症的定义是血压高于180／120mmHg且存在发生终末器官损害或进展性终末器官损害的危险。而高血压急症是指血压重度升高且无进展性终末器官损害。
02高血压的流行病学
高血压的流行病学取决于人口的种族和定义高血压的标准。在Framingham的一项关于郊区白人的研究中，将近1／5人群的血压高于160／95mmHg，几乎1／2人群的血压高于140／90mmHg。在非白种人群中的发病率更高。随着年龄的增长，高血压发生的概率也在增加，大约2／3高血压患者的年龄大于50岁。高血压的亚型同样也受到年龄的影响。年轻个体患有舒张期高血压或是复合性的舒张期和收缩期高血压较多，而老年患者大多患有收缩期高血压。1983年美国的高血压患者人数大约为57700000，是1960－1962年高血压患者总数的两倍还要多。目前将近有70000000美国人患有高血压。
03高血压的大体分型是什么？列举各种类型高血压的病因。
根据高血压亚型分类∶收缩期高血压、舒张期高血压及宽脉压型高血压（表10．2）。过去，只有舒张期高血压（原发性高血压）是被确认的，但是现在越来越多地强调和认识收缩期高血压，称为单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）。ISH是60岁以上老年人最常见的一种高血压亚型。事实上，将近70％的高血压患者伴有ISH，且半数以上脉压差很大（＞65mmHg）或是伴有脉压增高（脉压高高血压，PPH）。单纯舒张期高血压（isolated diastolic hypertension，IDH）在小于50岁的患者中比较多见，而且在这个年龄组中，IDH是心血管疾病和死亡率的一个重要标志。有些患者既有收缩期高血压也有舒张期高血压，被称为复合型的收缩期和舒张期高血压。定义高血压各亚型的收缩压、舒张压以及脉压的范围见表10．1。
高血压的病因学
● 原发性高血压病因不明。
● 肾性高血压∶急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、肾盂积水、肾血管狭窄、肾素源性肿瘤、原发性的钠潴留。
● 内分泌性高血压∶肾上腺——Cushing综合征、原发性醛固酮增多症、遗传性肾上腺增生症、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症、甲状腺功能低下症、类癌瘤、甲状腺功能亢进症、口服避孕药、皮质醇激素。
● 神经源性∶心理因素、颅内压增高、脊髓部位问题、家族性自主神经异常、铅中毒、Guil－lain－Barre综合征、睡眠呼吸暂停。
● 混合型∶动脉缩窄、血管内容积增加、妊高征、结节性多动脉炎、急性卟啉症、高钙血症、酒精和毒品滥用、急性应激如手术。
04高血压的临床类型是什么
●＂血管收缩性＂高血压∶常见于慢性肾血管性高血压的内科患者，其特征为舒张期高血压，而体循环阻力正常，或者甚至伴有心排血量和心率的降低。
●＂高动力性＂高血压∶发生在外科术后的患者，其特征为急性的收缩期高血压、脉压增宽，并伴有心排出量、心率和全身血管阻力的增加。
05原发性高血压的病理生理机制是什么
原发性高血压的潜在机制尚不明确。涉及机体大量的异常结构和状态，包括遗传、胎儿期营养不良、异常的交感神经系统活性、细胞膜的畸形、肾过多的盐潴留、微循环的变异、细胞内膜的功能异常、胰岛素抵抗继发的高胰岛素血症、血管过度增生、肾素－血管紧张素系统规律性的变化等等。越来越多的证据表明，局部的肾素－血管紧张素旁分泌因子可能会影响高血压的发生发展。尽管如此，其特征性的血流动力学变化如下∶
●心排血量正常，外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）增加；
● 应激所导致的交感神经过度反应，如气管插管；
● 随着血管壁的增厚以及血管壁的厚度与血管内径比值的增加，血管收缩血压明显增加，而血管舒张血压明显下降。
随着血压水平的增高，心血管系统疾病可能会随着动脉粥样硬化的加速而提前出现。如果不系统治疗，将会有接近50％的高血压患者死于冠心病或是充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），将近有33％发生卒中，10％～15％死于肾衰。
06单纯收缩期高血压伴脉压增高的病理生理机制是什么？
ISH是以大动脉及其主要分支为主的血管粥样硬化的一种表现。ISH和PPH均反映血管的硬化，代表血压的搏动成分，而平均动脉压（MAP）则代表静态成分。心室的收缩状态、射血量、心率，以及尤为重要的大动脉顺应性和脉搏波的速率，都直接影响心脏的收缩。随着年龄的增长以及各种相关因素的影响，如糖尿病、吸烟、高胆固醇血症和一些遗传因素，大动脉的顺应性明显降低（如图10．1）。
最终的结果是使各级动脉硬化，从而不能缓冲血流冲击的压力负荷，导致了收缩压显著升高。脉搏波（传导）速度最近开始受到关注，因为它是描述血流和压力生理学特性的重要参数。在正常的生理状态下，射血量以传递波的方式输送到外周。当到达外周后，特别是在有分支处，就会产生一个反射波或是一个逆行波，该波传向主动脉瓣。这个波的到达通常和舒张期的起始重叠，因而增加了舒张压成分。
然而，随着年龄增长动脉硬化逐步加剧，使得外周传递波和反射波的传播速度更快，在收缩晚期提前回来的动脉反射波增加了收缩压的成分，使后负荷增加。舒张期增强的丢失，导致了收缩压和舒张压不成比例的增加，前者较高而后者相对较低，这就是单纯收缩期高血压伴脉压增高的特点。
从原理上讲，脉压也是反映血管壁硬化的一个指标，同时也是压力波在动脉树（arterial tree）间传播和反射比率的参数。几乎半数患有单纯收缩期高血压的患者伴有较宽的脉压；尽管如此，血压在正常值范围内（收缩压＜140mmHg）伴舒张压较低、收缩压（＞140mmHg）和舒张压（＞90mmHg）均较高的复合型高血压患者，都有可能有较宽的脉压（正常值是≤40mmHg）。
07长期存在的高血压会对终末器官造成什么样的损害？
长期存在的高血压对终末器官造成的损害如下∶
心脏病包括∶左心室肥大；心绞痛或心肌梗死；心律失常；充血性心力衰竭。
眼部疾病包括∶眼底的血管变化导致高血压性视网膜病和动脉粥样硬化性视网膜病。
肾疾病包括∶肾病。
脑部疾病包括∶脑卒中或是短暂性脑缺血发作（TIA）。
高血压相关的血管并发症可能包括三种相关的过程∶搏动性血流、内皮细胞功能障碍和平滑肌细胞肥大。这三个相关的过程可能就是小动脉和动脉硬化的成因，而后者也是慢性高血压的常见并发症。大的血管如主动脉可能会直接受影响，也有患动脉瘤和动脉夹层的风险。如前所讨论的，慢性高血压相关的并发症应根据高血压的亚型来分类。根据收缩压、舒张压和脉压而分类的高血压类型不同，患心、脑、肾血管疾病的相关风险性也是不同的。例如，在年轻患者中舒张期高血压是冠心病的一个很好的预测因子；然而在超过60岁的患者中，收缩压和脉压预示患脑卒中、冠心病和死亡的风险性更高。
08高血压患者围术期存在心脏发病率的高风险吗？
高血压患者发生冠心病、无症状性心肌缺血、充血性心力衰竭和脑卒中的风险性较高。但术前的高血压是不是就意味着围术期心血管系统较高的发病率一直存在争议。一些研究表明，术前未经过系统治疗、血压控制不佳或不稳定的高血压患者，术中发生血压不稳定、节律障碍、心肌缺血和暂时性神经系统并发症的风险性较大。也有一些学者提出术前的高血压预示着术中可能出现心肌梗死。尽管如此，Glodman和Caldera证实了轻度到中度的高血压并没有增加术中发生较严重事件的风险性。相反，术前的高血压可能会预示一些中等的并发症，比如血压的不稳定和心肌缺血。由于高血压人群较大的个体差异性，因此还存有争议。高血压对发病率的影响主要是通过对终末器官造成一定程度的损害，而不是高血压本身的表现。左心室肥厚，意味着高血压长期控制不佳的状态，无论是否患有冠心病，都增加了由于心肌氧供需失衡而引起心肌缺血的风险。
在一般人群中，ISH（收缩压大于140mmHg，舒张压小于90mmHg）已经被公认为是心血管系统并发症的一个危险因素，采取治疗措施会减少将来脑卒中的风险。最近，Aronson和Fontes 发现在血压的各种成分中，术前的脉压是独立地和显著影响冠心病患者实施旁路移植手术后脑卒中、肾衰和死亡率的重要因素。ISH和单纯舒张期高血压都不是血管并发症的预测因素。这个发现和纵向研究结果相一致，即脉压的升高比收缩压或舒张压升高更适合作为血管并发症的预测因子。有趣的是，无论正常血压还是高血压患者，脉压仅增加10mmHg就会使发生心脑肾疾病的风险增加20％或更高。
09围术期脑、肾的并发症和高血压的亚型是否相关？
收缩期高血压和较宽的脉压都与术中脑血管意外和急性肾衰明显相关。脑、肾和心脏与其他器官的区别在于它们接受大量的血流，而阻力却很低。相应地，搏动性负荷（脉压）更易于达到非常高的水平。高血压若是多年未经系统治疗和控制，内皮的受损和血管重塑就会加速动脉硬化和动脉闭塞症的进程，也就是所谓的心肾血管并发症发生的危险因素。脉压还可使大动脉及其主要分支的斑块脱落，导致血栓栓塞。
在高血压患者中，脑血流量的自我调节可重建到比正常状态更高的变化范围，虽然保护了脑组织免受突然增高的血压影响，但却易于受低血压的损害。因此，当血压急剧降低时，高血压患者与正常患者比较会在较高血压水平时就出现大脑缺血征象。
高血压会加速认知随年龄衰退的速度。高血压，尤其是收缩期高血压，对于首发或是复发性脑卒中以及颅外血管闭塞症导致的短暂性脑缺血发作来说，都是一个重要的危险因素。
慢性肾功能不全是高血压的一个常见继发改变。高血压患者应进行基础血清肌酐水平的测量。在最初的心脏病危险系数中，升高的血清肌酐水平【＞3．0mg／dl（＞265．2mmol／L）】是围术期心血管系统发病率和死亡率的一个独立危险因素。这个说法在校正的心脏病危险指数中已经得到肯定，术前肌酐水平高于2．0mg／dl也就是176．8mmol／L是六项增加心血管系统风险性因素中的一项。
10你会对高血压患者采用控制性降压技术吗？从安全角度考虑应多大程度地降低患者的血压？
未经控制或未经治疗的严重高血压是控制性降压的禁忌证。但在高血压患者中控制性降压都要慎重应用。由于慢性高血压患者的脑血流自我调节右移，所以高血压患者控制性降压的底线水平要高于正常人。然而，经过长期的治疗，高血压患者的自我调节曲线左移趋向于正常水平。Strangard 发现在未经治疗或控制的严重高血压患者中自我调节的底线是113mmHg，而既往出现过严重高血压、现接受治疗者为96mmHg，在正常人群中是73mmHg。在严重的高血压患者中，可耐受的无症状性低灌注状态下，最低的平均血压值水平是65mmHg，治疗中的高血压患者是53mmHg，正常人群是43mmHg。尽管经过治疗自我调节曲线可以趋向正常水平，但即使经过12个月的治疗，许多患者的自我调节曲线并没有达到正常的水平。因为我们不能测量患者的自我调节水平，一个有用的临床指南是，平均动脉压（MAP）降低25％到达自我调节的底线，降低55％会达到有症状性的脑血流低滞注状态。另一个建议就是控制性降压时，收缩压不应该低于患者正常状态下的舒张压水平。
值得一提的是，外周测得的血压值并不能代表中央动脉的血压，而后者能更好地反映大脑实际的血压水平。
最近，应用近红外线光谱学的脑血氧仪监测脑皮质的血氧饱和度。脑血氧饱和度是混合静脉血氧饱和度，其中85％来自颈静脉，15％来自动脉。它反映了脑部氧供与需求间的平衡。在稳定的麻醉状态下，脑部氧的需求无显著变化。因此，脑部的血氧饱和度不会下降，除非血压下降低于其自我调节的下限。所以，脑血氧仪可以用于监测自我调节的下限和保证充足的脑部血氧饱和度。然而对于那些基础脑氧饱和度接近50％的患者，脑氧饱和度的监测结果有较大的变异。此外，监测结果仅反映了局部的氧饱和状态，那些缺血的远端部位未必能发现。
值得一提的是，收缩压和舒张压上限和下限的阈值目前为止尚未确定。这些界限经常会被任意选择，相关论文所陈述的术中高血压与结果之间的联系也不一致。部分论文所涉及的各种下限值来自于各种高血压类型的集合。此外，现有的血管活性药并不能选择性地升高或降低收缩压和舒张压，而不影响血压的另一部分。过去几十年里，对人类一系列的研究明确阐明了发病率和死亡率与血压的上升或是下降都无直接的关系，正是这点使人们对收缩压和舒张压的无限信赖受到明显影响。在确诊过冠心病的患者中（所谓的陈旧性心梗），冠心病的死亡率与有U型波的舒张压直接相关——在很高或很低舒张压的患者中经常发生。不幸的是，对术中血压管理的强调使人们把注意力集中到收缩压的控制上，而忽略了舒张压。在单纯收缩期高血压伴脉压增高的患者中尤其如此，然而他们的舒张压相对来说已经相当低了。通过降低收缩压，进一步降低了舒张压，这导致在一些比较敏感的血管床，如心脏、脑和肾，发生缺血性并发症。最后，外周动脉压力中除了平均动脉压之外并不一定都能反映中心压力。在一小部分的高血压患者中，外周的收缩压和脉压与中心的大动脉压力相比，前者要高很多，因此降低外周血压将导致灌注压的显著降低。
11抗高血压药物的作用机制是什么？
降压药按其作用机制不同分成如下几类∶
利尿药
包括噻嗪类（如氢氟噻嗪）、袢利尿剂（如呋塞米、依他尼酸）和保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）。利尿剂主要是通过增加尿钠的分泌，减少血浆容量、细胞外液体容量和心排出量的方式降低血压。在6～8周内，心排出量恢复正常水平。血压的降低与外周阻力的减少是密切相关的。利尿剂会引起低钾血症、低镁血症、高尿酸血症、高脂血症、高钙血症、高血糖。对于有ST段改变、肺水肿、颅内压增高和高血压的患者来说，静脉给予呋塞米可能比较合适。
抗肾上腺素能药物
● 作用于中枢的药物∶可乐定、右美托咪啶和米伐西醇。这些药物和代谢产物主要是α∶受体激动剂。通过刺激脑部血管运动中枢a受体，减少交感神经的输出。
● 作用于外周的药物
● α受体阻滞剂
● a1和α2受体阻滞剂——苯氧苯扎明（台苯齐林）、酚妥拉明（利其丁）
● a 受体阻断剂——哌唑嗪（盐酸哌唑嗪）、甲磺酸多沙唑嗪（缩水甘油酯）通过阻断a介导的血管收缩作用，扩张小动脉和静脉，减少外周阻力。
● β受体阻滞剂——阿替洛尔（天诺敏）、美托洛尔（酒石酸美托洛尔）、载脂蛋白（康佳多尔）、吲哚洛尔（心得乐）、普萘洛尔（心得安）、艾司洛尔（苯丙酸甲酯盐酸盐）。这些药物通过减慢心率、心肌收缩力，减少心排出量和降低肾素水平来降低血压。血压的降低并不伴有反射性的心动过速和脉压的增宽。同时也能抗心律失常，抑制室性的和室上性的期前收缩。
● a和β受体阻滞剂———拉贝洛尔（盐酸柳胺心定制剂）。
● 内皮素受体拮抗剂——作用于内皮素A和B受体，阻断内皮素－1的作用，后者是血管收缩最有力的因子，主要由血管平滑肌和内皮细胞分泌。波生坦（A 和B受体拮抗剂）和噻吩甲酰胺（A受体拮抗剂）是这些用于治疗肺动脉高压药物中的一些代表，可减少高血压相关性的心力衰竭。
直接扩血管药物
包括肼屈嗪、硝普盐、硝酸甘油和钙通道阻滞剂。这些药物不同程度地直接降低平滑肌阻力和容量血管张力。
多巴胺能激动剂（DAs）
DAs分为DA∶和DA∶两种亚型∶①兴奋DA；受体引起血管舒张，抑制近端小管有效的钠离子运输，导致尿钠排泄增加。②兴奋DA∶受体抑制去甲肾上腺素的释放，增强外周血管的舒张。
非诺多泮——多巴胺受体（选择性的DA，受体）激动剂，是全身性和肾性血管扩张剂，作为注射用药在处理高血压危象和围术期管理方面具有显著的优势。注射用非诺多泮快速起效无残留作用，在体内的清除半衰期大约是10分钟。配置浓度是10mg的药物加入250ml盐水中（40gg／ml），推荐使用的首次剂量是0．05μg／（kg·min）。静脉滴注的有效剂量是0．025μg／（kg·min），需每10～15分钟使用一次，最大剂量0．5～0．8μg／（kg·min）。不建议静脉推注给药，反射性心动过速的发生率和静脉滴注的最大速度相关。与多巴胺不同的是，该药无a和β肾上腺素能的兴奋作用，增加剂量会增加血管的扩张作用，但不引起心动过速或节律异常性心动过速。
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂的心血管系统效应如表10．3所述。这些药物主要通过舒张外周血管降低血压。肾素和醛固酮的分泌也会减少。
血管紧张素转换酶（angiotensin－converting enzyme，ACE）抑制剂
包括卡托普利、依那普利、赖诺普利、喹那普利和雷米普利。肾素－血管紧张素系统可能会以
四种途径被抑制，如图10．2。这些药物抑制失活的十肽菌素血管紧张素Ⅰ向有活性的八肽血管紧张素Ⅱ的转换。血管紧张素Ⅱ水平的降低可以通过抑制血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩作用和减少醛固酮的合成而降低血压。ACE抑制剂也可以延缓一种有效的血管舒张剂（缓激肽）的降解，减少前列腺素的生成（主要是卡托普利），重塑肾上腺素能神经系统的活性。
ACE抑制剂（angiotensin－converting enzyme inhibitor，ACEI）有显著的扩张动脉血管作用，其降低后负荷的作用已经逐渐成为治疗慢性心力衰竭的基础用药。增加心排出量的同时却不过多减少前负荷，大大提高了生存率。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或阻滞剂（ARBs），针对第三种途径拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统。阻断血管紧张素Ⅱ的作用导致血浆中肾素、血管紧张素Ⅰ和血管紧张素Ⅱ的含量升高。然而，这一系列前体物质的增加并未超过受体的阻滞效应，血压和血浆中醛固酮水平的降低证明了这一点。ACEI和ARBs之间可能存在一些区别。包括以下几点∶
● 血管紧张素转换酶是一种激肽酶，可以降解成血管缓激肽。因此，用ACEI抑制这个酶就会增加激肽的水平，而 ARBs却无此作用。升高的血管缓激肽水平也会更加促进血管扩张和带来其他好处，而ARBs无此作用。
● ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ的生成，抑制了AT；和AT，受体的作用；ARBs只抑制前者。对AT∶受体的慢性激动作用可能会是有益的。
● 在心脏、肾和血管，血管紧张素Ⅱ的生成是靠其他酶催化的（例如胃促胰酶）而不是ACE 催化。ARBs可以抑制通过这个反应过程产生的血管紧张素Ⅱ的效应，而ACEI却不可以。
有证据表明，ARBs在治疗ISH和PPH时更有效，尤其是合用ACEI类药物和内皮素受体抑制剂时。
其他扩血管药物
包括脑钠素，如主要用于治疗急性重症心力衰竭的奈西立肽，以改善心脏供血和减轻心力衰竭的症状和体征。最近出现了关于这些药物临床功效的争议。重要的是，有一些报告表明使用过奈西立肽的患者肾功能出现恶化。
12抗高血压药物的选择对麻醉诱导、喉镜操作和气管插管时的血流动力学反应有无影响
对于轻到中度高血压患者来说，无论是选择β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、ACEI或是利尿剂对于麻醉诱导、喉镜操作和气管插管时的压力反应差别较小。甚至未经治疗的患者也表现为相似的变化。从另一个角度讲，麻醉诱导对于血压控制很差的患者来说，低血压反应会扩大化——取决于在血管交感紧张度的基础上血管内容量的减少程度。如上所述，我们同样也应该把注意力放在舒张压和脉压上，而不仅仅是在收缩压上。
13长期应用ACEI类药物对麻醉诱导有影响吗？
Coriat等报道，长期用ACEI类药物治疗的高血压患者，在接受血管外科手术时，服药至手术当天对麻醉诱导时血压的稳定至关重要。如果术前持续用依那普利（长效的ACEI）治疗，将会监测到很低的血浆转换酶水平，在诱导时也会发生低血压反应增强。如果术前持续应用卡托普利治疗（短效的ACEI），诱导时血压下降的程度虽然比用依那普利治疗的要低，但是与术前停用卡托普利的患者相比，其血压下降程度还是增强的。对于所有ACEI一直使用到手术当天的患者，通过应用a受体激动剂可以很容易纠正其低血压。暂时停用这两类ACEI类药物可以减弱诱导时所导致的低血压反应，但并不引起诱导和插管时的异常血压反应。总之，最终的观点是持续应用所有的降压药包括手术当天，并于术后恢复使用。许多研究表明，术前持续用药会改善预后，反之则会恶化。
整理＋排版／叮当丸子
原文标题 : 【姚氏麻醉学】读书笔记之高血压（一）
