导读
应用CDSS进行临床行为干预，可使发生AKI病情进展的患者比例从42％降至33．5％，临床的依诺肝素钠不合理使用比例降至 0．6％，AKI的患病率从43．1％降至37．5％。
急性肾损伤（AKI）是危重病人常见的临床问题，在ICU病房的发生率达到36％～67％，死亡率超过40％。早期预测与诊断AKI并给予及时、规范的治疗对改善患者预后起关键作用，但目前关于AKI的预测模型研究较少，约74％AKI患者被临床漏诊，且临床诊疗规范性仍有很大提升空间。
近期，发表在 Critical Care 的一项前瞻性观察研究显示，利用临床决策支持系统（CDSS）辅助ICU医师进行AKI的诊断、用药及疾病管理，可将AKI的患病率从43．1％降至37．5％，依诺肝素钠的不合理使用比例从1．72％下降至 0．6％，表明CDSS对提高临床指南依从性、防止患者病情恶化等都有积极作用。
01—
42％降至33．5％
CDSS对避免AKI病情恶化有积极作用
急性肾损伤根据疾病发生、发展的过程，共分为起始期、进展期、恢复期三个时期，如果在起始期确定AKI病因及采取合适治疗方案，可以有效阻断病情进展，降低疾病死亡率。因此，ICU医师需在患者住院期间根据其血清肌酐或尿量的变化动态进行AKI分期，快速排查病因。
随着重症监护室自动临床信息管理系统（CCIS）的广泛使用，ICU医师能够从中获取患者住院期间的大量病情信息，但依靠人工进行AKI“线索”挖掘与分析，对改善AKI临床诊疗行为的意义不大。该研究旨在设计新的临床决策支持工具，并将其与CCIS集成，为ICU医师提供AKI关键诊疗环节的循证决策依据，从而分析CDSS对AKI患者病情进展等的影响。
该研究在英国布里斯托尔大学医院的综合重症监护室（GICU）和心脏重症监护室（CICU）两个病房进行，研究分为两个阶段，一是对临床医生不采取任何干预措施的对照阶段；二是应用CDSS向医生提供AKI指南和捆绑疗法的干预阶段。每个阶段的研究持续一年。应用排除标准后，该研究共纳入5044名入院患者进行分析，其中对照阶段2523名，干预阶段2521名。
根据文章介绍，干预组应用的临床决策支持工具的设计由三个部分组成（包含5个干预要素，下图进行了编号）：一是根据患者的血清肌酐或尿量数值进行自动化、动态化的AKI分期；二是针对临床工作流程设计AKI捆绑疗法，医生、护士与药剂师都可以看到AKI指南与患者诊疗建议；三是制作视频来解释AKI分期及捆绑疗法的教育培训。
AKI捆绑疗法流程图
研究显示，应用CDSS进行AKI的自动分期与警报，AKI患者的病情恶化得到明显改善。根据对照阶段与干预阶段的AKI患者病情的分析比较，两个ICU病房的AKI 1期患者发展到更高阶段的整体比例，由对照阶段42％的降至干预阶段的33．5％（p ?＝ 0．002）；2期恶化到3期的比例则由21．3％下降至11．8％ （ p ?＝ 0．005）。且两个ICU病房的效果一致。
对照阶段和干预阶段的AKI患者病情进展对比
02—
不合理行为降至0．6％
CDSS改善医生AKI指南依从性
AKI的重症监护管理不仅需要动态监测患者病情进展情况，也要通过避免使用肾毒性药物，优化液体状态和灌注压力等来减少进一步的肾损伤。由于目前还没有治疗AKI的单一疗法，加剧了临床指南依从性的管理难题，尤其是如何做好防止药物带来的肾脏相关并发症。而该研究显示，应用CDSS支持临床医生的给药和疾病管理，可以有效提高临床指南依从性。
该研究的临床指南依从性结果分析，主要是分析医生对AKI患者正确使用依诺肝素钠剂量的比例。为了评估临床指南依从性，依诺肝素钠的正确剂量被定义为等于或小于基于肾功能推荐的每日剂量；并在信息采集中，提取了医嘱中所有“非零”的依诺肝素钠剂量和时间信息，以及eGFR（估算的肾小球过滤率） 值。此外还计算了所有患者在ICU住院期间给予依诺肝素纳正确剂量的次数。
结果显示，对基于eGFR值的依诺肝素纳给药指南依从性评估，两个ICU的不正确剂量使用比例，从对照阶段的1．72％下降到干预阶段的0．6％ （ p ?＜ 0．001）。其中CICU错误剂量使用比例从2．62％下降到0．72％。反映实施CDSS对提高临床指南依从性有明显作用。
对照阶段和干预阶段的依诺肝素纳不合理情况对比
此外，该研究还分析了CDSS对AKI患病率的影响。结果显示，基于CDSS的实时预警与诊疗建议等，两个ICU病房的整体AKI患病率从对照阶段的43．1％下降到干预阶段的37．5％，p ?＜ 0．05。其中AKI 1期的患病率从28．4％下降到25．3％；AKI 2期患病率从11．5％下降到9．9％；AKI 3期患病率从3．2％下降到2．3％。此外，两个ICU病房在干预阶段未发生AKI的患者比例为62．5％，对照阶段为56．9％。说明应用CDSS对降低AKI患病率有积极意义。
对照阶段与干预阶段的AKI患病率情况对比
文章最后表示，这是迄今为止对ICU患者进行此类干预的最大型研究，未来通过对CDSS做出设计改进，或会进一步增强其影响。同时，研究者建议进行样本更大、更可靠的试验来验证该系统的潜在价值。
参考文献：
Impact of a computerized decision support tool deployed in two intensive care units on acute kidney injury progression and guideline compliance： a prospective observational study。
【责任编辑：苏夏】
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