有时候,变化来得翻天覆地,让人难以一眼辨别出到底是灾难,还是机遇。
2020年初,一场异乎寻常的疫情迅速席卷全球,医疗信息化的建设热潮也受人员隔离影响急速冷却。首季季报数据流出后,为数不多的十余家信息化上市公司,超过一半给出了亏损成绩单。
但结果的结果不一定是结果,疫情的确中止了线下医院建设,却也是一支催化剂,让医院管理者意识到传统信息化系统的诸多弊病,加之政策的推进,一场浩浩荡荡的信息化变革迅速展开。
政策下的2020年信息化之旅
医院的信息化建设类似于公共物品,医院投入成本,所有人享受信息化的成果。虽然从长远来看,医院会因为医院信息化的投入而受益,但对于普通医院而言,延期收入所需支付的机会成本和风险成为绝大多数医院主动信息化建设的阻碍,只有少数现金流稳定的大型三甲医院才会脱离政府指引,进行创新性的尝试。因此,没人会否认,政策是医疗信息化建设最大的驱动力。
回顾2020年,总计22条政策从多个角度描述了医疗信息化存在的问题及改革方向。这些政策大多与信息化的基础建设有关,也包含DRG、DIP等医保支付相关政策、公共卫生信息化建设、三甲医院评级等标准制定政策。动脉网将其梳理如下。
分析整个政策路径,我们大致可将信息化发展分为三条主线:第一,以互联互通评级为标准的信息基础升级;第二,以具体医疗场景为核心的基础信息建设;第三,以DRG、DIP为核心的支付体系改革;第四,政策推进带来的HIS升级;第五、以三级公立医院绩效考核为主线的数据收集与上报。
以互联互通评级为标准的信息基础升级
互联互通建设上承医疗数据库,下启院内各式应用,目的是对全医院或全区域的医疗信息进行汇总。枢纽的能力界限决定了医院数据化智慧化的深度,而信息技术的不断发展决定了能力界限的不断拓宽。因此,互联互通建设必要而没有尽头。
2020年8月,国家卫生健康委统计信息中心印发的《区域全民健康信息互联互通标准化成熟度测评方案(2020年版)》和《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案(2020年版)》便详细描述了下一阶段院内信息基础建设的新目标,大致规划了下一阶段医院信息基础建设的方向。对比2017年标准,我们发现了三点不同。
2020版对数据及数据智能的应用要求
首先,测评流程与内容均存在明显变化。测评环境从实验室模拟迁移至实际生产环境;且作为测试对象的医院信息平台(或系统)必须具备软件著作权证书,运行一年以上并通过初验。这意味着,新版测评的侧重点由“方法论”转变到“实用性”。
其次,过去完成的测评多由第三方检测机构代为进行,而在新版的方案之中,第三方检测机构被扫清出局,转为由国家和授权的分级管理机构承担审查任务。此外,新方案的分级管理机制,更加明确国家和地方分级管理机构的责任与配合机制,将四级甲等及以下的评测工作直接移交分级管理机构定夺,五级以上向国家级管理机构申请。
最后,“医疗数据”的标准化与应用愈发成为国家指导医院信息化的“筋腱”。在新方案之中,新版测评方案强化了大数据智能应用和人工智能新技术应用,对医院业务数据的覆盖度(完整性)、标准度(准确性)提出了更高要求。将过去院内成堆的医疗数据变为有用的“知识”,即将成为医院的“标配”能力。
如今已有不少医院达到四甲甚至五乙水平,这意味着水大鱼大的评级市场已成为过去式。高等级评级需求下,互联互通评级已成为一门高技术门槛的服务。目前该市场仅医惠科技、卫宁健康、创业慧康、北大医信、惠每科技、森亿智能等少数企业提供成熟解决方案。
2020年公开信息披露的互联互通中标情况(部分)
这个市场有多大?在2019年的互联互通标准化成熟度测评结果中,总共31个区域参加测评,164家医院获评四级乙等及其以上水平。公开招标数据并不多,四甲、四乙、五乙三个层次的公开数据的平均中标金额为1084万元。以此数据进行粗略估计,2021年互联互通市场将超过25亿元。
以具体医疗场景为核心的基础信息建设
2020年2月《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》、7月《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》、9月《关于印发进一步完善院前医疗急救服务指导意见的通知》、10月《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》等等政策均预示着医疗信息基础设施建设已从中枢向区域蔓延,智慧化落地于具体科室、具体病种。
相比于门诊、手术科室等信息系统建设投入较多、收据采集效率较高的科室,后者常因监管不足而存在数据真空,卫健委难以基于上报数据获得医院相关科室的合理评价,进而导致政策失效。譬如,当药占比下降导致部分院内人群利益受损时,他们将倾向于将利益由有效监管严格的医疗环节向有效监管缺失的环节转移,进而导致抗菌药物、肿瘤药物、检查检验费用不断升高。因此,要想有效控制院内成本,必须加强每一基础环节的信息化建设,全方位保证诊疗的合理性。
进一步深入诊疗流程,2020年7月,国家卫生健康委《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》(后简称:《通知》)正式发布。和过去相比,监测病种由13种增至51种,数据上报项由111项增至7000多项。并且,《通知》还要求二级以上医院应当在完成每例相关病种诊疗后,10个工作日内上报本机构开展的全部监测病种的数据信息。
此政策下,医院医务科、信息科主要将面临采集上报信息项多、条目繁琐、数据质量不足、流程监管差三个问题。
解决这三个问题并非难事,对于已经存在有效单病种质控方案的医院,信息科可以招募人才自己书写代码完成上报问题;而对于质控环节缺失的医院,直接向信息化厂商购买完整解决方案或许是个更好的选择。
以建德市第一人民医院为例,利用惠每单病种质控上报系统代替人工进行全量数据的筛选与自动填报工作后,临床上报效率最高提升约66．67%,上报精准度(数据提取质量)在95%以上。
淮安市第二人民医院同样因此受益。据医生反馈,2020年医院有15000多个病例要上报。一份病例的上报时间,最快也要20分钟,普遍是半小时一份。填报耗时太长,工作量非常之大。从2020年7月国家卫生健康委发布《单病种管控》通知以来,医院动员各科室医生进行国家外网端病例填报。受限于上报效率,四个多月时间里,医院只完成了552份病例上报。
在上线森亿智能单病种智能化系统后,仅仅4天内,医务人员就上报了3455个病例,日均上报数接近900个。对比之下,医院如今的日均上报病例数约为之前的138倍。
不过从长远的角度看,随着越来越多的单病种进入上报范畴,该市场的核心将落足于特定病种的个性化方案之中,如当前较为成熟的VTE质控系统。但要实现对每一个病种的内涵质控,需要信息化企业对每一个场景进行深入理解学习,如何降低新场景的开发成本,将成为各大企业面临的主要问题。
以DRG、DIP为核心的支付体系改革推动病案质量改革
DIP也好、DRG也罢,其目的均是要实现医保控费,而也都面临数据质量缺失的问题。
要实现DRG的普遍应用得走两步,一是要建立有效的病历数据收集体系;二是要对收集的数据进行质量控制,保证赔付证据合理有效。
医疗IT发展至今,大多数医院已经走完了体系建立这一步,但通过第一步收集到的数据并没有很好的满足DRG的需求,追究病案的问题所在,其质量缺陷主要可归咎于四点:病案首页的填写不完整与诊断选择问题;医学术语使用不规范,同一疾病出现不同的描述;病程记录过于简单,使医生已操作的诊疗行为不可追溯,埋下法律风险隐患;病案信息不全。惠每科技通过在医院实施CDSS(临床决策支持系统)过程中发现,医院在数据源端存在数据缺失、数据错误等情况很普遍,表现为数值为空、映射错误,且一些医院平均每份病历数据缺陷频次为4．73项次。
要解决上述四个问题,既需要提高医生的效率,也需要在事后进行病案质量的管控,其关键无外乎做好三点——标准化、数字化与有效质控。
由于病案室长期处于医院边缘区域,病案科的人力资源较为匮乏,因此,对于很多中小医院来说,第一步要做的,是购置各类软硬件设备,实现病案数据录入的无纸化与标准化。通常而言,这一阶段的投入在5-20万内,建设周期短,主要面临的问题是人才的短缺与医院对于科室的忽视。
有了基础设施,第二步是对病案数据进行分析与上传,大量医院的病案室处于这一阶段。该阶段同样面临人才短缺问题,但要求不仅于数量,还需要人才的质量。对一这需求,信息化厂商给出的价格在20-100万区间不等。
随着国家对于病案的要求加深,标准化、数字化的录入同样存在局限性。毕竟,病案本身的填写非常复杂,各专科使用的信息系统不一致、标注术语准则缺失,且医学知识本身兼具广泛与复杂两个特性,同一个症状往往可以推测出多个可能的病因……种种原因致使病案数据根源存在问题。
在这种情况下,要满足国家提出的录入要求,智慧化的病案几乎成为了医院的唯一选择(基于规则的推荐往往不能覆盖所有的可能,需要NLP技术进行处理)。从招标数据看,这一类产品客单价通常为数百万元,从事相关研发的企业较少,现阶段需求也较少。但随着病案建设的逐渐推进,第三阶段市场规模将不断扩大。
2020年公开信息披露的互联互通中标情况(部分)
总的来数,病案市场兼具业务分散、客单价小、基数大的特点,以此为计算,当前病案市场规模在100亿左右,但随着病案建设的不断深入,未来市场存在较大的空间。相比之下,DRG虽是大势所趋,但企业参与的范围有限,股市场规模同样有限。
政策推进带来的HIS升级
HIS系统的升级服务一直存在,但随着近年来AI、5G等颠覆型技术的出现。过往在老一代集成架构上的修修补补已经不能满足于层出不穷的应用的需求。
具体而言,应用架构固化和数据管理缺乏标准化造成的IT架构弹性不足;健康医疗大数据与其形成的“知识”、“医疗技能”之间的巨大差距;医院IT业务多样性骤增带来的管理难题;多系统下,医务人员操作系统便携性面临的挑战;更为严峻的是,互联互通评级中的数据存储、交互等要求。
种种问题都需要医疗IT从根本上解决问题,但科技的迭代一直在发生,并不足以推动医院在信息化上进行巨大支出。真正迫使医院做出抉择的,是疫情这一催化剂。
以新星科技的新一代HIS系统VarMix为例,该系统从“数据”出发,通过中台模式将业务平台、技术平台、实时交换平台、基础业务应用四个板块独立开,使其每个模块能够独立备份、独立升级。在数据服务部分,该系统支持互联互通评级必备得WS445、WS500,以完成各系统之间的数据存储、交换。
卫宁健康的WiNex强调“中台模式”,即打散过去冗余的集成信息系统,将其中以业务为模块的繁杂系统重新分类,归至技术中台、数据中台和业务中台三个相互作用的平台之中,最终实现业务协同和数据整合的最优解。
思创医惠强调的是智能化的微架构,尝试打造医疗行业的“Android”。具体而言,该 公司将成熟的开放式架构进一步发展为微服务框架体系,将过去的集成系统拆成业务清晰的独立微模块,运用微服务框架重构医院业务系统,将功能服务化,实现医院业务的快速部署和重构及一站式生命周期管理,支撑医疗信息化的个性化、专科化应用,提高用户体验。
开发云HIS模式的企业较多,在部署便捷、迅速;针对性强的特征下,该模式在方舱医院之中大显身手,也广泛应用于民营医院及基层医疗之中。但由于数据安全问题,目前的云存储模式仍有待探索。
从市场角度分析,2019年HIS系统市场份额在50亿左右,年复合增长率约为18%,新一代HIS系统有望在此基础上进一步加速商场规模上扬。新一代HIS可能如果在已有HIS基础上购置新的HIS系统,升级费用在1百万左右,但若购置新的HIS系统,则需支出数百万的成本,成本上的因素可能会阻碍这一系统的销售。
以三级公立医院绩效考核为主线的数据收集与上报
三级公立医院绩效考核可视为医院建设的激励机制,既是三级医院管理发展的指引,又是二级医院未来考核的风向标,但从第一年执行情况来看,绩效考核存在一定局限性。
从最终排名情况来看,很多医院在专科建设与信息化水平上并不出众,却在排名之中名列前茅,有医生表示,由于数据上传行为的局限性,不少医院的应试行为让其能够有效拿到高分。
因此,新一年的绩效考核对考核流程进行了优化,并在后续政策之中对考核目标进行了细致要求。百度灵医智惠告诉动脉网:“以病案质控为例,2020年三级公立医院绩效考核曾对医院病案进行了抽查,但抽查存在样本偏离的局限性,且未来考核指标将愈发复杂。这意味着,要将以‘教育医院’为核心的抽查行为转变为以‘质控’为核心的日常行为,必须引进NLP等新一代信息处理手段。”
虽未有明确产品出现,但明确需求之下,已有企业针对绩效考核开始设计标准化的产品,市场几何,还需要时间予以验证。
总结
回顾五个方向,我们可以总结出以下趋势:
一、无论是哪一个方向,以AI为核心的智能化已经成为众多信息化赛道发展的共同目标。无论是三甲医院还是基层医疗,均因AI的发展而受益。
二、智能化的发展趋势推动信息公司提供的服务不断专业化,这一趋势下,传统信息化企业需要加速技术研发,或者合作新一代信息科技企业;区域下的小型信息化公司可能因为专业化的缺失而被淘汰,整个市场趋于聚合。
三、小而美的智慧病案赛道因政策的支持已经拥有百万市场规模,加之数据标准化后的分析市场,未来,该赛道将成为最有可能突破千亿市值的赛道。
总的来说,信息化的建设永远不会停滞,弄清怎样理解政策,理解医院需求,进而制定企业未来的发展路径,仍是所有医疗IT企业当下最为重要的一步。
作者:赵泓维
