按病种付费(DRGs)扩大试点工作正式迈入实质性阶段。今日下午,国家医保局发布《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单》,27个省(市、自治区)共71个城市列入试点城市,其中山东省试点城市数量最多,为7个。
半个月前(10月19日),国家医保局发布《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》(以下简称《方案》),宣告DRGs的试点工作将在全国范围内进一步被扩大。
在上述方案中,国家医保局明确,用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式,要求以地级市统筹区为单位,符合以下条件的城市均可发起申请。
在具体的时间表上,10月底前,国家医保局评估并确定试点城市名单;10-11月,各试点城市报送历史数据,由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组;12月,各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组;自2021年3月起,根据试点地区技术准备和配套政策制订情况,具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费;2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。
此次试点城市名单公布,意味着上述工作已经完成初步准备工作,接下来各试点城市报送历史数据,由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组,开展国家试点技术规范培训,指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法,完善病种分值付费国家试点的配套文件。
按病种分值付费(DIP)可以理解为业内所熟悉的疾病诊断相关分组系统(DRGs)的简化版本,是一种大数据DRGs,基于全样本数据的诊断+操作自动分组。基于客观数据,直接DRGs以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种。
DRGs最早起源于美国,目前在欧美不少国家均有应用,也衍生出各种不同的版本。简单来说,即是以疾病谱、患者信息、疾病特点、诊疗路径、药品和耗材费用等信息为依据,对复杂程度和治疗费用不同的病例进行分组,并将不同疾病组别的费用予以标准化,从而降低治疗费用的一种管理模式。
一般来说,对于组内疾病将进行标准化的费用规定,医院方在标准内完成诊疗的话,将会获得实际诊疗费用与标准费用之间的差额作为奖励,而如医院方存在滥开大处方、滥用药品药材而导致实际诊疗费用高于标准费用的情况,则会被惩罚。
对于普通患者来说,一些疾病的诊疗费用有望得到进一步合理降低,过度医疗的情况可以被进一步限制,同时也对医院方提出了更高的精细化管理要求。
作者:漆叶青
