《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出改革职工基本医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。通过最高层级的深改意见，坚决地为政策研究者、制定者、实施者明确改革任务。
个人账户改革并不是什么新鲜话题，关于必要性、可行性的研究及议论很早就已开始。
从供给侧改革上看，个人账户“不管用”、“用不好”是基本医保制度管用高效支付的短板；“门诊费用难以控制，保险公司无心承保”体现出各层次医疗保障体系有效服务的短板。个人账户历史结余8200亿元，平均到每个参保人头上大概2500元，为改革行稳致远，不宜再搞简单平均，必须“一石二鸟”，解开账户资金的沉积需要公平，联动门诊统筹保障需要效率。
本文笔者将围绕三个方面进行论述：第一，在职与退休人群有区别，应满足不同；第二，参保人退保、转保的权益应充分保护；第三，个人账户有职工医保用途及其他用途的竞争。
01
关注参保人在职与退休的差别
根据《中华人民共和国社会保障法》第二十七条规定：
参加职工基本医疗保险的个人，达到法定的退休年龄时累计缴费达到国家规定的年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
医疗保险缴费年限虽然没有全国统一标准，但大部分地方的规定都是男性25周年、女性20周年。
已退休的绝大多数参保人持有个人账户，退休人员门诊就医需求及费用普遍更高。绝大多数在职的参保人都有个人账户，这些账户有持续的现金划入，他们的门诊就医需求及费用水平相对低。通过个人账户改革提高职工医保的门诊保障待遇，有研究建议：老人老办法，新人新办法。我们需要两头重视，一头照顾到退休参保人的保障，一头照顾到在职参保人的权益。
职工医保层面，在职与退休人员在缴费差异和待遇水平上一直有代际转移支付的特征。但个人账户改革有历史特殊性，要考虑改革的影响。改革方案如不能尽力获得在职参保人的认同，就势必引起抗拒，不利于医保可信任的形象和新机制发展。在个人账户改革后的待遇保障上，为适度照顾退休参保人的门诊待遇，可考虑合理的外部补偿，采用选缴费方法逐步消化差别。
02
参保人退保、转保有其他选择
居民基本医保按年度缴费，并按年度享受医保待遇，采用一年一交的形式，要想一直享受待遇，就得一直缴纳。职工基本医保即便按每年最低标准来缴费，也比居民基本医保缴费要高很多倍。
浙江省从2016年起，明确允许职工个人账户历年结余资金可用于支付配偶、子女、父母的医疗保障费用。拓宽个人账户用途后，每年有将近20亿到30亿元的沉淀资金被盘活。
职工基本医保的参保人，特别是一些需要退休但医保缴费年限不足，且没有续缴、补缴能力及意愿的参保人，依法享有退保、转保的权利。在退保、转保时，这些参保人有机会使用个人账户余额参加居民基本医保等。这也意味着在个人账户改革同时，给予参保人选保障制度的权利，最大程度地避免改革过多运用行政干预，使认同门诊统筹共济作用的参保人自愿参加。
个人账户改革消化个人账户余额需要一个过渡期，在这一时期也是门诊统筹共济服务侧做磨合、巩固的阶段。在此以前，持有个人账户的参保人有的花销余额用于医保政策放开后的用途范围，比如购买长期护理保险和商业健康保险等，有的将余额留下用于参加门诊统筹共济。我们期待从个人账户到门诊统筹的机制改革，只有坚持共济原则，才发挥运行资金最大潜力。
03
改革应积极完善职工医保用途
个人账户改革，在消化个人账户余额的同时，将建立健全一个生机勃勃的门诊统筹共济机制。在新机制中，个人账户余额在过渡时期内将持续发挥筹资的重要作用，同时对设计和完善保障待遇产生影响。从稳定新的门诊统筹机制和职工基本医保筹资两个层面看，个人账户余额不宜被释放得太快。否则，把个人账户余额全部拿去抵扣门诊报销起付线，是最省事做法。
在消化个人账户的过渡期中，个人缴费还划入个人账户，参保人可以使用个人账户余额支付门诊统筹以外的用途范围，或者使用个人账户余额逐年按几个分档参与门诊统筹保障内的项目。在个人账户改革伊始，即应停止将单位缴费的一部分转入个人账户，这部分资金转而划入新门诊统筹机制的资金池，支持门诊统筹逐步增加的病种、费用，协同门诊支付方式改革。
在财税、社保持续推进减税降费、降低个人负担的大背景、新常态下，职工基本医保筹资增长的回旋余地已不大，医保基金和医疗稳定运行是继续推进一切改革的基础条件。发挥医保改革作用依赖于稳定强大的医保基金，尤其是统筹基金的规模。个人账户曾经分散了统筹基金总量，个人账户改革就是要开辟门诊统筹的新机制，这是基本医保统筹能力创新的重要战场。
消化个人账户的考虑细致些、更合理，能尽力改善新机制筹资的公平性。提高使用效率，亟待推进门诊医药服务的供给侧改革。从宏观视角看，消化个人账户是横跨基本医保内外的效率竞争。在基本医保内，参保人选择参加门诊统筹、大病保险、补充保险等；在基本医保外，参保人选择参加长期护理保险、商业健康保险等。无论哪边，个人在待遇保障功能上做决定。
对具体改革有一些建议：
一是尊重参保人权利，吸引个人账户去选择门诊统筹或其他用途；
二是利用中长期精算，谋划门诊统筹的筹资保障和待遇差别设计；
三是加强新医改联动红利在门诊医药服务上的释放和监管，为大门诊时代做好准备。
四是借鉴相互健康保险模式，将机制资产和盈余用于参加者的统筹保障的拓展。
做好以上几点，我们有理由看好个人账户改革的公平和效率。未来个人账户改革的发展如何，我们一起拭目以待。
