10月12日,中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组在2019学术年会上,就“持续葡萄糖监测”是否能够全面替代指血监测进行了一场辩论,复旦大学附属华山医院赵晓龙教授在辩论过程中,提出新的观点:血糖监测也需与时俱进,持续葡萄糖监测的应用符合最新的血糖控制三角理念。
什么是血糖三角管理?
“(图为血糖三角管理概念)
“糖尿病管理三角”:改善目标范围内时间(TIR)、减少血糖波动、预防低血糖,已成为新兴糖尿病治疗策略。众所周知糖尿病患者加强血糖管理,可有效预防或降低并发症及心血管事件发生,但糖化血红蛋白水平控制的越低则低血糖发生的概率越大。因此应权衡血糖控制效果与低血糖风险。通过DCCT研究(DCCT研究(1982-1993)是一项对照临床试验)的进一步分析,发现相同HbA1c水平下,并发症及心血管事件的发生率不同。这是因为糖化血红蛋白监测是一定周期内的平均数值,如血糖波动较大,糖化血红蛋白数值正常但实际血糖忽高忽低同样会对人体造成损害。如上所述,我们在控制糖化血红蛋白到正常水平的同时,要调整血糖波动以及预防低血糖风险,这三点就是控糖三角的基本组成点。
(图为点监测血糖正常,但通过实时动态监测发现血糖波动巨大)
一、认识糖化血红蛋白(HbA1c)
糖化血红蛋白由HbA在代谢过程中与葡萄糖结合形成,因而它可准确地反映血中葡萄糖水平。
糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物,糖化血红蛋白的生成是不可逆反应,并与血糖浓度成正比,糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。
二、糖化血红蛋白多方面影响人体:
糖化血红蛋白的增高,对人体的影响是多方面的,它可改变红细胞对氧的亲和力,使组织与细胞缺氧,加速心脑血管并发症的形成;可引起肾小球增厚,诱发糖尿病肾病(DN),还可引起血脂和血粘滞度增高,是心血管病发生的重要因素。因此,监测糖化血红蛋白不论对糖尿病患者疾病控制情况,并发症的预测情况,还是糖尿病病人的筛选等方面都有重要的意义。
美国1型糖尿病控制及并发症试验和英国2型糖尿病控制与并发症均把糖化血红蛋白作为糖尿病的一个重要评价指南,且都充分肯定了强化治疗在阻止血管并发症发生以及发展的重要作用。
三、糖化血红蛋白反映血糖的控制情况:
糖化血红蛋白正常值为4%一6%,糖尿病人在这个范围控制偏低,易出现低血糖,需要时刻关注避免低血糖风险;
6%一7%控制理想;
7%一8%可以接受;
8 %-9% 为控制不好;
> 9%为控制差,是慢性并发症的发生、发展的 危险因素,并可能发生酮症酸中毒等急性合并症,所以当其> 8%就应该加强血糖的控制。
糖化血红蛋白的超标危害
若糖化血红蛋白> 9%说明患者持续高血糖存在,会发生糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症,同时也是心肌梗死、脑卒中死亡的一个高危因素。陈晓转等报告糖化血红蛋白的增高与缺血性脑梗死的发生、发展、预后相关。而搪尿病肾病者糖化血红蛋白的水平较无糖尿病肾病患者高,并随糖化血红蛋白水平增高尿糖lb、IgG、NAG的水平相应增高。
糖化血红蛋白的监测与调整
糖尿病患者怎么在家监测与调整糖化血红蛋白呢?糖化血红蛋白反应过去2个月左右的平均血糖,在家不能实时监测当天的糖化血红蛋白。但是有两种方法可以模拟糖化血红蛋白的控制情况。
第一种是指尖血糖7点测试法。需要用指尖血糖仪监测三餐前后以及睡前的血糖值,然后将这些血糖值相加,再除以7得到平均血糖值,平均血糖值加4.29在除以1.98最后得出的数字大概可以推算当日的模拟糖化血红蛋白数据,但是由于采集的点数比较少,可能不太准确。(公式例:(71.7÷7+4.29)÷1.98=7.34。71.7为一天中7个点的血糖之和)
第二种监测方法,可以佩戴颐健安实时动态血糖仪,这款动态血糖仪每3分钟采集一次葡萄糖值,一天采集480次,在与手机APP连接后,内置算法可以自动测算在佩戴周期内的模拟糖化血红蛋白值。以下图为例,在APP中显示该佩戴者的模拟糖化血红蛋白值为5.0,属于控制偏低,这种情况比较容易出现低血糖的情况,最好随身携带糖或巧克力等升糖食物,避免低血糖引发的风险。
糖尿病患者在家调整糖化血红蛋白,需要做一个血糖记录表,并通过上面讲过的糖化血红蛋白计算公式进行计算,这样坚连续记录60天左右,如60天内计算出的糖化血红蛋白数值,均控制在正常指标范围内,则患者在60天后测试糖化血红蛋白应该就会正常,只需要将生活习惯、用药规律等一直保持下去即可。
第二种方法调整方法糖友可以佩戴实时动态血糖仪二个月,根据实时动态血糖仪自动计算的模拟糖化血红蛋白,将其控制在正常范围内即可。(下图为实时动态血糖仪APP截图,模拟糖化血红蛋白显示在APP左下角位置。)
糖化血红蛋白偏高应该如何控制呢?在持续动态血糖监测问世之前,我们没有很好的办法来及时观察糖化血红蛋白的情况。现在我们可以选择用颐健安实时动态血糖仪来调整糖化血红蛋白水平。首先根据上图可以得知,实时糖化血红蛋白数值会显示在实时动态血糖仪APP的左下角,其次糖化血红蛋白的生命周期是2个月左右,生命周期结束会被我们的身体代谢掉。那么我们只需要通过一段时间来佩戴颐健安实时动态血糖仪,通过调整饮食、用药、运动、情绪以及作息来达到,将糖化血红蛋白控制到正常范围内的目的。
如在调整过程中糖化血红蛋白出现了超标的情况,我们应结合血糖曲线来了解,近期是不是吃了什么刺激血糖的食物?又或者是运动量太少了?还是药物的计量不够了或自身产生了耐药性需要更换药物了?曲线的解读需要根据自身的日常生活习惯,改掉那些会刺激血糖的生活陋习,从而达到调整糖化血红蛋白的目的。
糖化血红蛋白指标正常,血糖就控制好了吗?这可不一定
当血糖较高时,所产生的糖化血红蛋白也会较多,检测出的糖化血红蛋白水平较高;反之检测出的糖化血红蛋白水平则较低。血糖与红细胞结合两者的结合是永久性的,也就是说两者一旦结合就不可分离,直至红细胞死亡才会被代谢消除。这也是为什么糖化血红蛋白可以反映一段时间(2-3个月)血糖水平高低的原理。但是,也正是由于血糖与血红蛋白结合的不可逆性,就可能出现以下这些情况:
当一段时间血糖较高产生较多糖化血红蛋白后,由于糖化血红蛋白持续存在,即使血糖下降很多甚至发生了低血糖,糖化血红蛋白仍然处于较高水平,从而掩盖了低血糖发生的实际情况。
由于红细胞每天都在进行着更新,如果一段时间血糖较低产生的糖化血红蛋白较少,而一段时间血糖较高产生的糖化血红蛋白又较多,两者混合在一起,表现出的就是两者的平均值,从而掩盖了血糖时高时低的变化。
(图:糖化血糖显示正常,但血糖高峰与低谷过大,但平均值正常)
如上图所示糖化血红蛋白指标正常,但血糖波动非常大,这样就把糖化血红蛋白的指标拉低了。实事上,低血糖以及血糖的大幅波动比单纯高血糖的危害要大的多,是造成糖尿病各种并发症发生最危险的因素,所以在糖尿病的血糖控制中,还应注意血糖波动的控制。
