CAR－T、CRISPR／Cas9、AAV，这些英文缩写在十年前对于医疗健康领域的从业者们都还非常陌生，而如今已经成了大家会议圆桌上的讨论中心。这些英文缩写所指的同一个方向，就是基因治疗。基因治疗在CRISPR／Cas9基因编辑系统出现后备受推崇，又在CAR－T成功上市后迎来一番热潮。
但是在盛筵之后，当我们重新审视这个行业，会发现在基因治疗技术快速前进的同时，还暴露出了诸多的问题。虽然基因治疗的技术正在逐步成熟，但是从科研向产品转化的工业化流程和最终的产品定价问题仍然困扰着这个用弹射方式起步的新行业。
基因治疗：真正从病根上解决问题
基因治疗是指将外源正常基因导入靶细胞，以纠正或补偿缺陷和异常基因引起的疾病，最终达到治疗目的。针对不同疾病的发病原理，可以选择基因编辑、过表达等不同的技术手段。而站在治疗前沿的就是基因编辑和过表达技术。
基因编辑在CRISPR／Cas9技术登场之后正式进军临床领域。比起锌指核酸酶和TALENS技术，CRISPR／Cas9技术在精准度、稳定性和简便性上都有较大的提升，并以CRISPR／Cas9为基础衍生出了很多技术门类，如单碱基编辑、腺嘌呤碱基编辑等。CRISPR／Cas9系统为人类实现基因组DNA的精准操纵提供了新的通路。虽然仍有小概率出现的脱靶概率，但是目前为止CRISPR／Cas9系统在基因编辑领域的应用前景还是一片光明。
另一种主要的基因治疗方向就是过表达手段。过表达的治疗思路其实很简单，既然患者的发病是由于缺乏某种蛋白或某种蛋白的功能失活，那么外源向细胞中转入表达该蛋白的基因不就可以根治了么。目前过表达基因治疗也是基因治疗药物中进展最快的一类，去年获FDA批准的基因治疗药物Luxturna就是应用了过表达基因治疗的方法。
除了以上两种之外，还有一类更加热门的基因治疗方法就是将细胞治疗与基因治疗相结合，从患者自体中提取细胞，在体外对细胞进行基因编辑后输送回患者体内以治疗疾病。近几年大热的CAR－T正是此类产品的关键成功案例。事实上以这种方式进行治疗的还有2016年在欧洲上市的Strimvelis。
腺相关病毒（AAV）：基因治疗的关键载体
提到基因治疗，就不得不提一下基因治疗最终进入医疗场景中的关键载体，腺相关病毒（AAV）。AAV是一类腺伴随病毒，需要辅助病毒（通常为腺病毒）参与复制。其基因组DNA一般小于5kb，宿主细胞范围广，免疫原性低。因此AAV在被改造后，成为了将基因治疗原件导入细胞中的优秀载体。
除了AAV之外，其实还有逆转录病毒、腺病毒等其他类型的病毒载体。但是AAV载体有一项关键的独特优势，就是AAV病毒的基因组在进入细胞之后不会整合到细胞的基因组上，而是会以环状DNA的形式存在于细胞核当中，并跟随细胞的分裂进行自我复制。如果基因要通过整合进入基因组的方式留在细胞当中，在整合进基因组的过程中，由于插入位点的不确定性，可能会影响基因组部分基因的表达，引起不可预测的风险因素。AAV的这一特质意味着AAV载体在应用于基因治疗的过程中是完全安全的，不会对细胞正常的生理过程造成影响。
多款产品获批，却难以惠及百姓
目前为止除了两款大名鼎鼎的CAR－T产品之外，共有三款基因治疗药物或疗法获批。最先获批的是脂蛋白脂肪酶缺乏症治疗药物Glybera；然后是重症联合免疫缺陷疗法Strimvelis；第三种就是2017年获批的先天性黑蒙药物Luxturna。
图：Glybera
Glybera是第一个在西方国家被批准上市的基因治疗药物。Glybera由UniQure研发，用于治疗脂蛋白脂肪酶缺乏症。顾名思义，脂蛋白脂肪酶缺乏症由于患者血液中脂蛋白脂肪酶缺乏或失活引起。Glybera利用AAV将产生脂蛋白脂肪酶的基因导入骨骼肌细胞中，使其向血液中分泌脂蛋白脂肪酶，以达到治疗疾病的效果，也就是过表达治疗方式。
Glybera在2012年获欧盟批准，2014年正式上市。除了最先获批，Glybera还是当时最贵的药物，111万欧元的治疗价格让所有药物都望尘莫及。但是这样的高价也不能全怪UniQure。Glybera的适应症脂蛋白酶缺乏症的发病率仅为百万分之一，只有这样的价格才有可能让UniQure从有限的患者头上收回药物的研发成本。
但是患者看起来并不买账。在Glybera销售的4年时间中只有一名患者接受了Glybera的治疗，并且还是在保险公司大额报销的情况下。2017年4月，在即将迎来上市期限之际，UniQure宣布不再延期。于是第一款基因治疗药物就这样黯然退出了舞台。如今人们仍然津津乐道的，并不是Glybera取得的成就，而是百万美元的高价，和四年一人的尴尬。
图：Strimvelis
在Glybera之后，2016年5月，欧盟批准了第二款基因治疗药物Strimvelis。Strimvelis由制药巨头葛兰素史克（GSK）研发，用于治疗重症联合免疫缺陷，治疗原理与CAR－T类似。重症联合免疫缺陷由腺苷脱氨酶突变导致的T淋巴细胞发育异常导致。在Strimvelis治疗过程中，患者的造血干细胞被分离出来，在体外进行基因修饰，导入了正常的腺苷脱氨酶基因。这些经处理的造血干细胞被重新回输到患者体内，产生正常的T细胞，重建患者的免疫系统。
Strimvelis售价59．4万欧元，虽然只是Glybera一半的价格，但是也可以称得上是天价了。然而欧洲每年只有不到20个患者，即使所有的患者都接受Strimvelis的治疗，每年的销售额也只有1000万欧元。更何况Strimvelis的销售情况并不如意，在获批近一年之后才收到了第一例患者。
第一款CAR－T产品Kymriah于2017年8月获批，诺华抢先一步，拔得头筹。紧接着在2017年10月，吉利德收购的Yescarta也获批上市。在两款CAR－T产品获批之后不久，美国FDA就批准了又一款基因治疗产品。2017年12月，美国FDA批准了Spark Therapeutics的Luxturna用于治疗先天性黑蒙。Luxturna的治疗方式于Glybera类似，利用AAV将正常的RPE65基因转入视网膜细胞中以治疗疾病。
图：Luxturna
Luxturna的定价在Glybera的基础上有一定的降低，但是价格仍然高达85万美元。并且眼科基因治疗药物有着独特的工业化优势。眼科药物的目标细胞数量少，范围也比较小，并不需要对病毒进行大规模的生产，可能只要中试规模的生产就足以满足眼科用药的需求。并且Luxturna并不能治疗所有的先天性黑蒙，只有RPE65突变引起的先天性黑蒙才能被治愈。
