处方外流及其带来的千亿元级市场，是当下万众瞩目的焦点。
在与行业人士交流中，动脉网发现，对处方外流带来的巨大市场，大家都做着各种预判，并进行着各种占位和布局。
众人尤其关心的是：在新的市场格局中，零售药店、DTP药房、医药电商、院边店，各自有着怎样的优劣势，谁将成为最大的赢家？
对此，动脉网在大量调查和研究的基础上，拟从处方获取、药品供应保障能力、医保支持等5个维度进行分析。
政策＋市场齐发力：处方外流大局已定
处方外流流转的是处方，原来在医院完成就诊、开具处方、获得药品，现在不再限制处方自由流动，药品由社会药店提供，就诊和药品分离。
处方外流产生的原因是“破除以药养医”机制，让医院回归医疗本质，弱化对处方的“独占性”。医保控费、零加成、控制药占比等政策，是医院有动力放开部分处方最重要的驱动因素，处方外流既是“政治任务”，又讲“市场调节”。
慢性病用药、新特药、肿瘤药等将成为“首批”流出的处方，不仅能为患者尤其是慢病患者提供便利，对控制医院药占比、降低医院药房运营压力亦有好处。
各路玩家齐match上阵，均瞄准千亿市场
处方外流将带来药品流通渠道结构调整，对于市场而言，既是存量调整，也是新的增长点。故此，零售连锁药店、DTP药房、院边店、医药电商、互联网＋医疗企业等瞄准这一机会，积极进行布局。
处方外流承接模式及主要玩家
连锁药店最被看好
当下，政策对处方外流的主要引导方向是零售药店。如2016年“医改”任务清单指出，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。
2017年“医改”任务清单则指出，拟试行零售药店分级管理，鼓励连锁药店发展，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。这意味着政策对于药店如何承接处方外流有了更加明晰的方向，会对零售药店承接处方外流在处方来源、医保支付方面予以支持。
正是看到政策的积极风向，一心堂、益丰、老百姓、大参林、国大药房等上市龙头企业积极布局处方外流，强调专业服务能力提升，为处方外流做准备。
如老百姓在董事会经营评述中表示，公司近年积极推行慢病生活馆、微医问诊、顾客APP、微信服务号用药咨询、疾病管理等专业服务项目，提高门店执业药师配备，利用员工APP对店员进行病症问诊和关联用药的培训，加入自动服务机辅助员工提高疾病和药品知识专业服务能力。为承接医院处方外流做好准备。
其他几家上市医药连锁龙头布局路径与老百姓类似，从提升专业服务能力入手，强化会员管理和运营，尤其是对慢病患者、慢病用药的关注度提升。
DTP药房增长最快
DTP（Direct to Patient）药房起源于美国，是一种专业化的药品销售模式。这种模式下，制药企业将产品直接授权给药店代理，患者拿着医生开具的处方直接去药店购药。
DTP药房具有“双高”特点：其一是处方药销售占比高，超过90％，基本上不做非处方药的销售；其二是品牌集中度高，销售排名靠前的大多是来自大药厂的抗肿瘤用药，如赫赛汀、凯美纳、修美乐、格列卫、泰瑞莎、多吉美等。另外，这些药品大部分已经进了国家或地方医保，换句话说，医保支持同样是DTP药房重要的影响因素。
DTP药房的重要产品结构是面向肿瘤、自身免疫疾病等的新特药，以及需要长期服用的慢病用药，从药物供给看，随着中国执行抗癌药零关税、创新药优先审评审批等政策，新特药的供给将增加。而从获批上市到进入医保，有一定的时间窗口，DTP药房将成为过渡期的重要渠道。即使是在进入医保之后，DTP药房也能通过医保报销继续保持渠道优势。
目前，布局DTP药房的大致有四类玩家，包括医药工业企业、流通企业、零售企业、互联网＋医药企业，较有规模的包括华润、国药、上药、柳州医药等，如华润医药DTP药房已达88家，覆盖中国超过50个城市，上海医药并购康德乐在华业务之后，也有了超过70家DTP药房。
国内DTP药房主要机构情况
动脉网据上市公司年报及公开资料测算，2017年国内DTP药房规模为130亿元左右，DTP药房规模增速高于医药零售市场增速，预计2020年国内DTP药房规模将达到190亿元左右。
院边店近水楼台先得月
严格来说，院边店不算是一种经营业态，而只是经营特点的描述。不过业内众多企业在承接处方外流时都强调这一因素，值得拿出来分析。
顾名思义，院边店就是开在医院旁边的药店，患者看完病，拿完处方从医院出来，非常“顺路”地到院边店完成买药。
不过仔细思考，院边店模式并不简单。首先，院边店的位置非常好，布局成本高于一般区域的药店；其次，院边店承接处方外流也要考虑处方来源、药品供应保障能力等因素，尤其是在进场成本已经高于普通药店的情况下，院边店收回成本、持续盈利的信心从何而来？
通过对主要院边店的观察，我们发现很多院边店都是医药流通企业开办的。比如国药一致和上海医药：截至2017年底，国药一致下属国大药房共有医院周边店253家，当年新增53家（其中28家已开通医保），其中16家累计实现盈利；截至2017年末，上海医药有院边药房54家，新增14家。而九州通也与步长制药合作，开办九步大药房，业务方向之一就是院边店业务。
如此看来，院边店不止是“近水楼台先得月”这么简单，而是传统的药品流通公司对处方外流这一趋势的适应。依托流通公司丰富的品种储备，以及与医院的良好连接，B2B的流通业务转变为B2C的销售业务，完成了营收结构调整。
一位业内资深人士告诉动脉网，流通公司布局院边店还有以下好处：其一是虽然医药分开，但是短期内完全斩断利益关系比较难，而流通公司与医疗机构、医生之间有多样化的接触，方便各类费用的处理；其二是流通公司本来有流通业务的“点数”，价格空间更广阔，在议价能力、让利能力上更有优势。
预计未来由流通企业主导的院边店模式的潜力还将进一步被挖掘，以国药、华润、上药、九州通等为代表的流通企业将积极布局这一方向，并探索与医药流通、器械流通等业务更多结合点。
医药电商尝试“药＋医”，打造服务闭环
医药电商是医药零售行业过去几年增长最快的一个细分领域，经过数年的高速发展，市场格局已经逐渐清晰，头部企业梯队已经出现，一批有实力、有资源、懂市场的企业已经形成了品牌，各自拿到了相应的市场份额。不过，医药电商市场变数也很多，包括政策、技术创新、模式创新等。
首先，从政策看，处方药网售一直处于未放开状态，导致各家电商只能摸索着前行，一旦划定政策红线，很多企业的业务都将受到冲击。即使是新近颁布的“互联网＋医疗健康”政策在监管上开了口子，但仍然没有放开监管的红线，所鼓励的还是有线下基础、能够和医院形成良好连接的模式。
从用药安全上来说，处方药网售一段时间内仍将处于限制状态，这会给医药电商业务拓展带来天花板，制约行业扩张。
其次，从技术创新看，电商的核心能力是提高供应链的效率、获取流量的能力，并以更低的成本服务于更多的用户。这些要素均处于变化之中，技术升级呈螺旋上升的路径。
为承接处方外流，我们也看到医药电商们在进行模式创新。比如尝试“药＋医”模式，包括与互联网医院合作、收购医院、上线移动医疗APP等，“药＋医”模式解决了医药电商处方来源问题，同时让用户更有黏性，“圈定”用户；再比如通过B2B、B2C、O2O多种业态混合经营，打造业务闭环；再比如向小众市场拓展、做深服务，并尝试与保险、健康管理相结合等。
概括而言，医药电商或者网上药店此前在处方药市场是“缺位”的，不仅有政策红线的因素，也有消费渠道、消费者行为的因素。随着互联网医院、远程诊疗模式得到认可，医药电商“药＋医”模式将成为主流，不仅为承接处方外流做准备，也是合规销售处方药、获得市场增量的重要方法。
处方平台、互联网医院提供支撑
参与处方外流的另外两类玩家是处方共享平台和互联网医疗企业，它们为处方外流提供了支撑。处方共享平台指的是在医院和药店等药品零售机构之间建立信息系统，打通处方，实现处方共享；互联网医院则主要为零售药店、电商、O2O企业提供线上的医生资源，并提供电子处方服务。
处方共享平台的模式是，患者在医院完成就诊，处方共享平台与医院系统对接共享处方，处方信息通过APP、微信、网页等形式同步给患者和药店，患者可以自行选择到院内或者院外药房拿药。
某处方共享平台流程
处方共享平台的核心要点是保证处方信息的真实、合规、有效，杜绝假处方、一次处方多次购药等问题。一些公司将区块链技术引入处方共享平台，利用区块链技术去中心化、可溯源、不可篡改等特征保证处方合规流转。
互联网医院则在线上提供服务，并且仅限于常见病、慢性病的复诊，然后开具电子处方，作为购药的凭证，此电子处方可以与医药电商、医药O2O、零售药店等共享。
如微医在乌镇互联网医院的基础上，构建了包含药诊店、处方共享在内的“微医药”板块，规模化连接医院信息系统、零售药店药品流通配送系统和医保结算系统，实现医疗、医保、医药多方的医疗信息共享应用。
2016年3月，微医启动“互联网医院＋药店合作计划”，合作药店通过登录乌镇互联网医院药店系统，便可为会员提供精准预约、远程诊疗、电子处方等服务，药店直接升级为虚拟诊所。目前微医药诊店平台已经接入超过2万家药店，日均服务量近5万人次。
处方共享平台、互联网医院电子处方共享，是行业承接处方外流的辅助支持，作为系统建设方、资源连接方，未来潜力巨大。
医药分开大势所趋，万亿药品市场格局生变
从“医改”启动以来，“医药分开”就是其中的重点内容。背后的原因是我国公立医疗机构和人员的收入有很大部分来源于药品，在很长的一段时间内以药品的收入补偿医疗服务过低的定价。“以药养医”存在来源不透明、分配不透明、监管不到位的情况，容易滋生医药贿赂、处方过重、医疗支出高等问题。
“医药分开”的目的，就是要把药品收入从医疗机构的收入当中独立出来，弱化医药招投标、医疗机构、医护人员与药企和医药经销商之间直接的利益关联，建立诊疗和用药分开运行的机制。
政策方面，最早可追溯至2000年国务院医改办出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，该意见首次指出，医药应“分开核算、分别管理、统一上交、合理返还”。此后十几年里，“破除以药养医机制”被反复提及，控制药占比、零加成、处方共享等政策层层递进，医药分开已经是大势所趋。
近年“医药分开”相关政策
“互联网＋医疗健康”的发展为“医改”提供了新思路，利用互联网医疗、远程诊疗等手段，可以实现优质医疗资源下沉，药品供应保障也在规划之中。
今年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》，指出医疗机构可以发展“互联网医院”，允许在线开具部分常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。
7月初，国家卫健委、中医药管理局和中央军委后勤保障部联合发布《医疗机构处方审核规范》，明确处方仿制药必须使用通用名，有助打破以药养医怪圈，加速处方外流。
处方仿制药必须使用通用名将加速过期专利药和仿制药去品牌化，尤其在一致性评价大范围推开之后，叠加医保支付标准将以通用名作为支付准则的规定，医疗机构也将放弃大处方行为，医生对仿制药厂家的选择权也趋于减弱，以上均有助于加速处方外流。
今年9月，互联网诊疗管理办法、互联网医院管理办法等执行细则落地，“互联网＋医疗健康”成为助力传统医疗、医药模式升级的重要手段。
概括而言，医保控费、公立医院药品零加成、药占比限制等政策成为处方外流的重要推动力。而慢性病用药和抗肿瘤用药将成为处方外流的主力军。
处方外流规模超千亿，谁是最大受益方？
处方外流不是一个完全可以量化的市场，所以这一模式的规模很难有具体的测算数据，关于处方外流的规模计算，大致有两类估算方法：其一是渠道法，按照院外渠道的占比，大致估算处方外流规模；其二是药占比法，因为外流处方的来源主要是医院，影响医院的药占比，从医院药占比变化，也可估计行业规模。
处方外流规模推测
据以上推算，2018年处方外流规模在400－900亿元之间。但是处方外流很难标准化，所以以上只是一个大致的推算过程，可能与实际情况有一定出入。另外，随着分级诊疗、基层用药放开等影响，公立等级医院的患者可能分流到基层，基层医疗机构也会成为处方外流的重要承接方。
从处方获取能力、药品品种获取能力、药事服务能力、成本投入、盈利能力等维度，我们对当下主要的几种处方外流承接方式进行了打分，获得了下表：
主要处方外流承接方模式分析
处方外流趋势下，新特药、慢病长期用药将首先从医疗机构流出，零售院边店、DTP药店由于“背景”深厚，基础功底扎实，将成为处方外流的最大受益方，而连锁药店、医药电商、处方共享平台等则各擅胜场，亦有不错的发展机会。
处方外流是一个系统性行为，涉及医疗改革、药品流通及零售渠道调整，经营结构转变，医保政策调整，医疗服务方式转变、患者意愿转变等诸多环节，将会有一个曲折的探索过程。
执行起来，“医药分开”也面临诸多挑战，最直观的就是药品收入从医疗机构剥离之后，医护人员获得的收益与其劳动付出不匹配，缺乏利益补偿机制。
再一个是处方承接的问题，药品流通渠道长期以公立医疗机构为主，社会药店在药品供应保障能力、药事服务能力方面尚有差距，所以应该从处方获取能力、品种运营能力、药事服务能力等角度入手，让处方外流“流得出，接得住”，顺应医改、服务患者。
