日前,《福布斯杂志》刊登了康奈尔大学威尔医学院教授Elaine Schattner《关于2018年肿瘤治疗的7大趋势》。2018年,这些主要趋势和问题将会影响出国看病癌症患者的生命:
1、化疗减少
近期的一份报告发现,近2年间(2013-2015年),在最常见类型的早期乳腺癌患者中,化疗占比总体呈下滑趋势,从约34.5%降至21.3%。这种趋势十分明显,以往1/3以上的一、二期乳腺癌女患者会接受化疗,而今降至刚过1/5。随着公众对过度治疗的讨论和认识越来越多,加上肿瘤专家们对“OncotypeDx”、“MammaPrint”这类预测乳腺癌复发的基因检测手段的使用和接受度越来越高(尽管该研究的作者并未发现其中的关联),减少化疗成了显著且必然的趋势。
乳腺癌的变化很明显。但我不确定这种情况是否会扩大到其他较少见的恶性肿瘤,或许会因肿瘤类型的不同而有所变化,未来这种差异甚至可能越发明显。
2、新型抗癌药增加
对于那些具有特定分子突变的肿瘤,医生开出的靶向药物越来越多,例如,一系列用于乳腺癌、前列腺癌的激素拮抗剂,用于肺癌的某些扩增或修饰的蛋白质抑制剂(如EGFR、ALK),已获批用于卵巢癌并即将用于某些类型乳腺癌的PARP药物等。
同时,肿瘤免疫药物——主要是PD-1/PDL-1抑制剂——被应用于治疗各类肿瘤。还有一些单抗药物,如利妥昔单抗、曲妥珠单抗(赫赛汀),在标准治疗中疗效已得到充分验证。还有一些新药,如Darzalex(CD38单抗,用于多发性骨髓瘤),抗体偶联物物,如Kadcyla、Inotuzumab(最近获批的Besponsa),已陆续用于肿瘤治疗。同时,近期一篇关于Adcetris(CD30单抗药Brentuximab Vedotin)取代博来霉素用于治疗霍奇金淋巴瘤(ABVD中的“B”)的论文,也反映出化疗药使用减少、免疫药物使用增加的趋势。
3、关注癌症药物成本
抗癌药物成本高企的问题一直存在。随着越来越多药物的出现及临床应用,抗癌药对个人和社会的经济负担也水涨船高。
有人认为,除非癌症治疗被证实对患者有确切的疗效,否则抗癌药物不应该由私人保险公司或公共保险公司(医疗保险medicare、医疗补助medicaid)报销。
然而,肿瘤专家、患者、经济学家及保险经理们对如何界定“获益”或“价值”,仍存在争议。
抗癌药物成本是一个社会问题。有关它的讨论反映了个人对癌症治疗责任的价值观念,是否所有癌症患者都该享有平等机会,去接受他们及其医生认为最适合的治疗。
4、关注癌症基因诊断及其质量、支付问题
对于那些想要尝试新型抗癌药物的患者来说,癌症基因诊断是个重要问题。他们需要知道其所患肿瘤的分子特征是否与这些新药相匹配。美国医疗保险和医疗补助服务中心目前正在权衡,是否有必要将晚期癌症患者的二代测序(NGS)纳入医疗保险和医疗补助支付计划。截至目前,FDA已批准了一项癌症全基因检测,即FoundationOne CDx,其价格大约为5800美元。
争论的焦点主要在于检测诊断的质量和成本。你可能听说过,不同公司的癌症液体活检结果可能不尽相同,医生和患者需要重复检测来获得可靠的结果。随着肿瘤治疗用药和医生临床决策对基因检测的依赖度越来越高,基因检测实验室的资质认证显得尤为必要。
目前的情况是,对癌症基因检测的支付限制,令一些非常有用的检测方法的应用受限。我将会另外撰文阐释这一点。
5、癌症精准治疗
根据肿瘤的分子突变而非肿瘤发生的具体身体部位(如乳房、结肠)来施治,这是癌症精准治疗的基础。这种先进治疗方法取代传统治疗方法,是一大趋势。我认为,这将是肿瘤学的未来。
去年5月,FDA首次批准免疫肿瘤药物Keytruda用于治疗微卫星不稳定性癌症患者。一个月后举行的2017美国癌症大会(ASCO)上,医生们报告了一种实验药物larotrectinib的研究成果,它在早期临床研究中让大多数携带TRK基因融合的癌症患者获益,包括那些以往的难治性病例。该药物正在FDA审批中,预计后续将有更多的表现。
然而,并非所有肿瘤专家都认可这种癌症治疗方法的价值或可行性。根据初步研究,似乎这类药物的反应可能取决于癌症的部位。例如,在去年春季的AACR会议上,David Hyman博士及其同事报告了针对HER2和HER3突变患者的SUMMIT basket试验。显然,Neratinib在晚期乳腺癌、唾液腺癌、胆管癌和其他一些携带HER2突变的癌症患者中,表现出一定的活性,但对结肠癌疗效有限。这项试验范围有限,仅涉及相对较少的携带HER2和HER3突变的患者。因而,还需要谨慎收集数据(包括上市后数据),包括与肿瘤位置的关系,以及根据其分子特征规定抗癌药物的相关突变细节。
6、患者报告反馈机制的完善
癌症患者的感觉很重要。但医生和决策者并没有太在意他们对疼痛、恶心、乏力及其他症状的主观描述。随着越来越多抗癌药物的出现,患者报告结果(PROs)将使医生能够发现部分患者对药物反应的细微差异,同时也有助于权衡治疗的风险与获益。
有些人坚持认为,延长总体生存期是抗癌治疗的主要目的。然而,随着患者和医生对提高生活质量的日益重视(而不仅是延长生存期),患者报告结果的影响就更显著了。
如何收集这些结果呢?特别是在药物上市后,如何收集更多的反馈数据?一般是通过非盲临床试验——患者知晓自己接受的治疗可能发生安慰剂效应或反安慰剂效应。如果医生和决策者愿意相信这些患者报告,就如同开启了潘多拉盒子,癌症治疗将充满可能。而我也期待读到、听到和了解到更多此类好消息。
7、人工智能(AI)
很少有医生,甚至是细分专科领域的肿瘤专家,能够跟得上人工智能领域的发展步伐。无论是IBM的沃森(我对其持乐观态度),还是其他品牌的人工智能给出的诊疗意见,都依赖大数据驱动算法来指导医生决策。计算生物学作为一个新兴领域,能够将大数据应用于个体化病例分析,并基于癌症科学最新的知识和治疗手段提出合理化建议。这将是未来发展的方向。
至少在辅助治疗决策方面,肿瘤学需要由人工智能来驱动。预计2018年全球会有1500万新增癌症病例,医生和患者需要掌握的信息太多了,很容易错过那些能够改善治疗结果的有用信息。
结语:
是不是漏了什么?是的,我没有提2017年几乎霸屏癌症新闻的CAR-T疗法。很显然,这些生物疗法涉及基因编辑,从每个患者体内采集并回输白细胞。虽然对于那些多数抗癌药治疗无效的癌症,它可以实现缓解和治愈,但让我仍持怀疑态度的是,相较简单的抗癌药物,其能否安全有效地帮助到数以万计的庞大患者群。
此外,我也没有提到预防。癌症预防仍是每个人首要的关注点,也是减少癌症死亡、药物毒性和治疗费用的最佳途径。戒烟是老生常谈的话题了,然而在世界某些地区仍未成为趋势;接种疫苗以预防高发的HPV和乙肝病毒感染,以及提醒肥胖人群控制饮食,但在这方面的进展同样太有限。
由于美国当前的环境保护法案亟待完善,很少有医生愿意投身环境肿瘤学这个进展缓慢的领域,而它却很可能揭开致癌物与癌症间的因果联系。我们可能需要很长时间才能看到可观的进展,才能了解许多癌症的发病机制,以及如何避免这些致癌物。环境肿瘤学发展缓慢,在于激励不足。或许在明年2019的榜单中,情况将有所改变。
（作者：好医友）
